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Chronisch-entzündliche Darm­er­krank­ungen bei Kindern und Jugendlichen

Dtsch Arztebl Int 2017; 114(19): 331-8; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0331
MEDIZIN: Übersichtsarbeit
Däbritz, Jan; Gerner, Patrick; Enninger, Axel; Claßen, Martin; Radke, Michael
Kinder- und Jugendklinik, Universitätsmedizin Rostock: Prof. Dr. med. Däbritz, Prof. Dr. med. Radke
Centre for Immunobiology, Blizard Institute, Barts Cancer Institute the Barts & The London School of Medicine & Dentistry, Queen Mary University of London, Großbritannien: Prof. Dr. med. Däbritz
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Freiburg: Prof. Dr. med. Gerner
Zentrum für Kinder-, Jugend- und Frauenmedizin, Klinikum Stuttgart – Olgahospital: Dr. med. Enninger
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum Links der Weser, Bremen: Dr. med. Claßen
Kinder- und Jugendklinik, Klinikum Westbrandenburg, Potsdam: Prof. Dr. med. Radke

Hintergrund: Die Inzidenz chronisch-entzündlicher Darm­er­krank­ungen (CED) beträgt bei Kindern und Jugendlichen 5–11/100 000. Dies entspricht einer Neuerkrankungsrate in Deutschland von 800–1 470 Patienten pro Jahr.

Methode: Selektive Literaturrecherche in PubMed unter Einbeziehung nationaler und internationaler Leitlinien.

Ergebnisse: Bei Kindern und Jugendlichen mit CED kommt es häufig zu einem ausgedehnten Befall und einem aggressiven Verlauf. Dennoch sind nur Infliximab und Adalimumab als Biologika für diese Patientengruppe zugelassen. Bei Morbus Crohn ist die exklusive enterale Ernährungstherapie die erste Wahl zur Remissionsinduktion. Bei (peri-)analer Fistelbildung erfolgt die Therapie primär mit Infliximab. Kortikosteroide und Aminosalizylate werden bei Morbus Crohn zurückhaltend eingesetzt. Kinder und Jugendliche mit Colitis ulcerosa werden zur Remissionsinduktion mit Aminosalizylaten oder Prednisolon behandelt. In der Regel ist eine mehrjährige medikamentöse Erhaltungstherapie mit Thiopurinen bei Morbus Crohn und schwerer Colitis ulcerosa oder Aminosalizylaten bei leichter bis mittelschwerer Colitis ulcerosa bis mindestens zum Abschluss der Pubertät indiziert. Bei therapierefraktären Verläufen werden Methylprednisolon, TNF-α-Antikörper und/oder Calcineurin-Inhibitoren eingesetzt. Chirurgische Interventionen folgen demselben Indikationsspektrum wie bei Erwachsenen. Besondere Bedeutung kommt den unerwünschten Arzneimittelwirkungen, den Bereichen Ernährung, Wachstum und Entwicklung sowie dem strukturierten Übergang in die Erwachsenenmedizin zu.

Schlussfolgerung: Die Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit CED oder mit Verdacht auf CED sollte durch Kinder-Gastroenterologen in einem Zentrum erfolgen. Dabei ist die individualisierte Therapie mit multidisziplinärer und familienfokussierter Langzeitbetreuung besonders wichtig. Arzneimittelstudien im Kindes- und Jugendalter sind notwendig, um den Off-Label-Gebrauch bei Kindern und Jugendlichen zu reduzieren.

Für den Morbus Crohn beträgt die Inzidenz in Deutschland bis 6,6 pro 100 000 Einwohner und die Prävalenz liegt bei circa 100–200 pro 100 000 Einwohner (1). Die Inzidenz für die Colitis ulcerosa liegt in Deutschland bei 3,0–3,9 pro 100 000 Einwohner und die Prävalenz liegt bei circa 160–250 pro 100 000 Einwohner (2). Die Diagnose chronisch-entzündliche Darm­er­krank­ung (CED) wird bei circa 25 % aller Patienten bereits vor dem 18. Lebensjahr gestellt, wobei ungefähr ein Viertel aller betroffenen Kinder und Jugendlichen bei Diagnosestellung jünger als 10 Jahre ist (3). Kinder und Jugendliche mit CED haben bei Diagnosestellung im Vergleich zu Erwachsenen häufiger bereits einen ausgeprägteren intestinalen Befall und eine raschere Krankheitsprogression (4). Das Vorgehen bei ihnen unterscheidet sich von den Handlungsempfehlungen für betroffene Erwachsene (513, e1). Die Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit Verdacht auf oder mit gesicherter CED sollte gemäß dieser Leitlinien durch Kinder-Gastroenterologen erfolgen (1, 2). Die multidisziplinäre Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit CED ist komplex und setzt unter anderem die Verfügbarkeit zahlreicher Subdisziplinen voraus (e2). Daten von Kindern und Jugendlichen mit CED in Deutschland werden im Register CEDATA-GPGE der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (GPGE) erfasst (14, 15). Nachfolgend soll das zunehmend wichtige Thema der medizinischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit CED im Kontext mit den spezifischen Aspekten des Entwicklungsalters behandelt werden.

Methoden

Dieser Artikel beruht auf einer selektiven Literatursuche in PubMed. Zu beiden Erkrankungen liegen aktuelle deutsche (1, 2) und europäische Leitlinien (1113) vor, die berücksichtigt wurden. In der Diagnostik der CED beschränkt sich die Datenlage meist auf Fallserien, die Therapieempfehlungen beruhen allerdings in der Regel auf kontrollierten Studien beziehungsweise deren Metaanalysen.

Diagnostik

Der Verdacht auf das Vorliegen einer CED bei Kindern und Jugendlichen ergibt sich, ähnlich wie bei Erwachsenen, aus der Kombination von Symptomen und auffälligen Laborparametern (inklusive fäkaler Entzündungsmarker) bei der Basisdiagnostik. Die Diagnose wird bei auffälliger Anamnese und körperlicher Untersuchung mittels endoskopischer und radiologischer Verfahren einschließlich der histopathologischen Beurteilung von Stufenbiopsien aus dem oberen und unteren Gastrointestinaltrakt gestellt (16).

Symptomatik

Das klinische Erscheinungsbild von CED bei Kindern und Jugendlichen kann dem bei Erwachsenen zwar ähnlich sein, allerdings unterscheidet sich der Phänotyp der Erkrankung zum Teil deutlich von dem bei Erwachsenen, etwa durch (alters-)spezifische Komplikationen wie Wachstumsretardierung oder Pubertätsverzögerung (Tabelle). Besonders bei Morbus Crohn zeigt sich im Kindes- und Jugendalter eine besonders hohe interindividuelle Variabilität. Die Symptome treten nicht selten nur sehr schleichend auf und können aufgrund ihrer unterschiedlichen Ausprägung und Intensität im Einzelfall mit unspezifischen oder funktionellen Beschwerden verwechselt werden (17, 18). Bei der Diagnose einer CED im Kindes- und Jugendalter ist eine Wachstumsstörung/-verzögerung insbesondere bei Morbus Crohn die häufigste extraintestinale Manifestation der Erkrankung (10–30 % der Fälle). Circa 10 % der Kinder und Jugendlichen zeigen bei der Diagnose andere extraintestinale Manifestationen der CED, wie sie auch bei Erwachsenen vorkommen können (19) (Tabelle).

Symptome und Differenzialdiagnosen chronisch-entzündlicher Darm­er­krank­ungen im Kindes- und Jugendalter
Symptome und Differenzialdiagnosen chronisch-entzündlicher Darm­er­krank­ungen im Kindes- und Jugendalter

Anamnese und körperliche Untersuchung

Bei betroffenen Kindern und Jugendlichen liegt im Vergleich zu Erwachsenen häufiger eine positive Familienanamnese hinsichtlich CED vor, was auf eine stärkere genetische Assoziation von CED mit Erstmanifestation im Kindes- und Jugendalter hindeutet (20, e3). Eine intestinale Entzündung bei Säuglingen und Kleinkindern kann durch eine Vielzahl an genetischen Defekten verursacht werden, die zu einer Beeinträchtigung von Immunsystem und epithelialer Darmbarriere führen können (sogenannte monogenetische CED). Von den betroffenen Kindern und Jugendlichen mit CED ist circa 1 % jünger als 1 Jahr; rund 15 % sind jünger als 6 Jahre (21). Die komplette körperliche Untersuchung muss eine orale und perianale Inspektion (gegebenenfalls eine rektale Untersuchung) sowie die Beurteilung von Körperhöhe und -gewicht mittels alters- und geschlechtsspezifischer Perzentilenkurven sowie der Pubertätsentwicklung (Stadien nach Tanner) beinhalten. Ein z-Wert für die Körperhöhe von unter −2,5 weist auf eine signifikante Wachstumsstörung/-verzögerung hin. Auf Grundlage der anthropometrischen Daten werden zusätzlich Body Mass Index (BMI) und Wachstumsgeschwindigkeit (in cm pro Jahr) berechnet. Ein BMI unterhalb der 10. Perzentile und/oder eine Wachstumsgeschwindigkeit von weniger als 5 cm pro Jahr (bei Kindern älter als 2 Jahre) deuten auf eine signifikante Wachstumsstörung/-verzögerung hin.

Laborchemische Diagnostik

Die Diagnose einer CED beinhaltet Blut- und Stuhluntersuchungen wie bei betroffenen Erwachsenen (1, 2, 16) (eTabelle 1). Bei Kindern und Jugendlichen mit Wachstumsverzögerung und/oder nichtblutigen Durchfällen muss eine Zöliakiediagnostik durchgeführt werden (22). Bei Kindern mit Verdacht auf eine CED in den ersten beiden Lebensjahren muss zusätzlich ein primärer Immundefekt ausgeschlossen werden (21). Bei einem Krankheitsbeginn vor dem 6. Lebensjahr kann wahrscheinlich von einem (mono-)genetisch bedingten Immundefekt mit CED-typischer intestinaler Entzündung ausgegangen werden. Die Inzidenz des sehr frühen Krankheitsbeginns liegt bei circa 4,37 auf 100 000 Kinder und die Prävalenz bei 14 auf 100 000 Kinder (21). Außerdem muss die Möglichkeit einer zugrunde liegenden Nahrungsmittelallergie in Betracht gezogen werden (23, e4).

Blut- und Stuhluntersuchungen bei Verdacht auf chronisch-entzündliche Darm­er­krank­ungen bei Kindern und Jugendlichen
Blut- und Stuhluntersuchungen bei Verdacht auf chronisch-entzündliche Darm­er­krank­ungen bei Kindern und Jugendlichen

Endoskopie und Histopathologie

Bestätigt sich auf Grundlage der Anamnese, körperlichen Untersuchung und laborchemischen Untersuchungsbefunde der Verdacht auf das Vorliegen einer CED, sollte der Patient durch einen erfahrenen Kinder-Gastroenterologen weiterbetreut werden. Die notwendige Ösophago-Gastro-Duodenoskopie und Ileokoloskopie werden in der Regel in Analgosedierung (oder in Narkose) durchgeführt. Im Rahmen der Endoskopien werden Stufenbiopsien aus allen (auch makroskopisch unauffälligen) Abschnitten des Gastrointestinaltraktes entnommen und histopathologisch beurteilt (e5e7).

Bildgebende Diagnostik

Zur Abschätzung eines Dünndarmbefalls werden zusätzlich zur Endoskopie entweder die Magnetresonanz(MR)-Enterographie mit ausschließlich oraler Kontrastierung (per os oder Nasogastralsonde) oder die Videokapselendoskopie eingesetzt (16). Die MR-Enterographie kann ab dem 4.–5. Lebensjahr erfolgen. Zudem ist die hochauflösende transabdominelle Sonographie mit Farbdoppler gerade bei Kindern als Screening- und Verlaufsuntersuchung sehr gut geeignet. Konventionelle Röntgenuntersuchungen kommen bei Verdacht auf (Sub-)Ileus, toxisches Megakolon und zur Skelettalterbestimmung (linke Hand) zur Anwendung. Die Computertomographie kommt aufgrund der Strahlenbelastung nur im Notfall oder bei Versagen anderer Diagnostikverfahren zum Einsatz. Bei spezifischen Fragestellungen (zum Beispiel Verdacht auf Leber-/Gallenwegsbeteiligung) wird bei Kindern und Jugendlichen die MR-Cholangiopankreatikographie (MRCP) eingesetzt.

Differenzialdiagnosen

Die wichtigsten Differenzialdiagnosen einer CED bei Kindern und Jugendlichen sind in der Tabelle zusammengefasst (17, 18, 22, 24, 25).

Klassifikation

Die Paris-Klassifikation der chronisch-entzündlichen Darm­er­krank­ungen im Kindes- und Jugendalter ist an die Montreal-Klassifikation für Erwachsene mit CED angelehnt und dient unter anderem der Risikostratifizierung vor Therapiebeginn (16, 26, e8). Zur Abschätzung der Krankheitsaktivität haben sich insbesondere im Rahmen von Studien klinische Indices bewährt. Sie wurden speziell für Kinder und Jugendliche mit Morbus Crohn (eTabelle 2) und Colitis ulcerosa (eTabelle 3) entwickelt (8, 9, e1), sind allerdings aufgrund zunehmender Bedeutung spezifischer Biomarker (insbesondere fäkales Calprotektin) revisionsbedürftig (e9, e10).

Krankheitsaktivitätsindex bei Kindern und Jugendlichen mit Morbus Crohn (PCDAI)
Krankheitsaktivitätsindex bei Kindern und Jugendlichen mit Morbus Crohn (PCDAI)
Krankheitsaktivitätsindex bei Kindern und Jugendlichen mit Colitis ulcerosa (PUCAI)
Krankheitsaktivitätsindex bei Kindern und Jugendlichen mit Colitis ulcerosa (PUCAI)

Therapie

Besonderheiten von CED bei Kindern und Jugendlichen

Die Therapie der CED bei Patienten unter 18 Jahren unterscheidet sich von den Handlungsempfehlungen aus der Erwachsenenmedizin unter anderem hinsichtlich der Therapieintensität und Medikamentenzulassung zum Teil erheblich (1, 2, 27, 28). Randomisierte klinische Studien bei Kindern und Jugendlichen mit CED sind in eTabelle 4 dargestellt (e11e22). Die wichtigsten Unterschiede zu den Therapiealgorithmen für erwachsene Patienten sind im eKasten dargestellt (11, 12, 27, e17, e23). Es stehen ausführliche schriftliche Informationen zu allen Aspekten von CED speziell für Kinder, Jugendliche, Eltern, Lehrkräfte und Erzieher sowie Smartphone-/Tablet-Anwendungen und ein CED-Pass speziell für Kinder und Jugendliche zur Verfügung. Arzt-Patienten-Eltern-Seminare sowie CED-Schulungsprogramme für Kinder und Jugendliche ergänzen das ganzheitliche Betreuungskonzept. Kinder ab etwa dem 5. Lebensjahr müssen in der Einnahme von Tabletten angeleitet beziehungsweise trainiert werden, oder die Tabletten müssen in alternativen Darreichungsformen angeboten werden. Die Therapiealgorithmen für Kinder und Jugendliche mit CED sind in den Grafiken 1 und 2 zusammengefasst.

Randomisierte klinische Studien bei Kindern und Jugendlichen mit chronisch-entzündlichen Darm­er­krank­ungen
Randomisierte klinische Studien bei Kindern und Jugendlichen mit chronisch-entzündlichen Darm­er­krank­ungen
Unterschiede bei der Therapie von chronischentzündlichen
Darm­er­krank­ungen bei Kindern und
Jugendlichen im Vergleich zu Erwachsenen
Unterschiede bei der Therapie von chronischentzündlichen Darm­er­krank­ungen bei Kindern und Jugendlichen im Vergleich zu Erwachsenen
Therapiealgorithmus für Kinder und Jugendliche mit Morbus Crohn: a) bei leichter Aktivität; b) bei mittlerer bis hoher Aktivität
Therapiealgorithmus für Kinder und Jugendliche mit Morbus Crohn: a) bei leichter Aktivität; b) bei mittlerer bis hoher Aktivität
Therapiealgorithmus für Kinder und Jugendliche mit Colitis ulcerosa: a) bei leichter bis mittlerer Aktivität; b) bei hoher Aktivität
Therapiealgorithmus für Kinder und Jugendliche mit Colitis ulcerosa: a) bei leichter bis mittlerer Aktivität; b) bei hoher Aktivität

Vorbereitung einer immunsuppressiven Therapie

Vor deren Beginn sollten der Impfstatus der Patienten sowie vorangegangene Infektionen erfasst werden. Bei fehlendem Impfschutz sollten dem Alter der Patienten und den aktuellen Impfempfehlungen entsprechend erforderliche Impfungen vor Beginn der immunsuppressiven Therapie durchgeführt werden. Besondere Bedeutung kommt den Lebendimpfungen zu, da diese zu einem späteren Zeitpunkt, das heißt während der immunsuppressiven Therapie, in der Regel kontraindiziert sind (e24, e25). Totimpfstoffe können und sollen auch bei immunsupprimierten Kindern und Jugendlichen angewandt werden (für eine optimale Wirksamkeit idealerweise mindestens 2 Wochen vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie beziehungsweise während stabiler Krankheitsphasen). Des Weiteren muss vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie (insbesondere vor einer Therapie mit TNF-α-Antikörpern) eine latente Tuberkulose mittels Anamnese, Röntgenbefundung des Thorax und Tuberkulose-Blut-Test (g-Interferon-Test) ausgeschlossen werden. Vor einer Therapie mit Thiopurinen sollte der Genotyp (oder die Aktivität) der Thiopurinmethyltransferase (TPMT) bestimmt werden, da bei vererbter geringer oder fehlender TPMT-Aktivität das erhöhte Risiko einer schweren Thiopurin-induzierten Knochenmarktoxizität besteht (11, 29, e26).

Remissionsinduktion

Therapie der ersten Wahl zur Remissionsinduktion bei Kindern und Jugendlichen mit Morbus Crohn aller Schweregrade ist die exklusive enterale Ernährungstherapie (EET) mit einer Trink-/Sondennahrung (11, 3032). Ausgenommen sind betroffene Kinder und Jugendliche mit Risikofaktoren (insbesondere anale Fistelbildungen), welche primär einer Therapie mit Infliximab zugeführt werden sollen (11). Die Formulanahrung kann bei einer EET entweder per os, via nasogastraler oder perkutaner Gastrostomie-Sonde (PEG) verabreicht werden (Vorsicht bei isoliertem Befall des oberen Gastrointestinaltraktes proximal des Treitz-Bandes [e27]). Bei ausbleibendem Effekt nach 1–2 Wochen oder bei Ablehnung der Therapie durch den Patienten (Jugendliche > 14 Jahre) beziehungsweise die Familie wird die Therapie auf Glukokortikoide umgestellt. TNF-α-Blocker (Adalimumab, Infliximab) sind für Patienten ab dem vollendeten 6. Lebensjahr für die Behandlung des Morbus Crohn zugelassen. Bei Risikofaktoren sollten sie schon initial zur Remissionsinduktion eingesetzt werden (11). Die prognostischen Risikofaktoren eines schweren Verlaufs bei Kindern und Jugendlichen mit Morbus Crohn sind in Grafik 1 aufgeführt (11). Die Remissionsinduktion bei Kindern und Jugendlichen mit milder bis mittelschwerer Colitis ulcerosa erfolgt mit 5-Aminosalizylaten; bei hoher Aktivität der Krankheit und ausgedehntem Befall mit Kortikosteroiden (12). Eine langfristige und/oder oft wiederholte Anwendung von Kortikosteroiden ist bei Kindern und Jugendlichen unter anderem aufgrund der gravierenden Nebenwirkungen auf das Wachstum und die körperliche Entwicklung obsolet (11). Die Empfehlungen für die Dosisreduktion von Prednison beziehungsweise Prednisolon finden sich in eTabelle 5 (11, 13).

Empfohlene Dosierung und Dosisreduktionsplan für Prednison bzw. Prednisolon
Empfohlene Dosierung und Dosisreduktionsplan für Prednison bzw. Prednisolon

Remissionserhaltung

Zur Remissionserhaltung werden bei Kindern und Jugendlichen mit Morbus Crohn regelmäßig Immunsuppressiva (Thiopurine, Methotrexat) und/oder Biologika (Adalimumab, Infliximab) eingesetzt (11). Wegen der hohen Rezidivrate nach Beendigung der EET sollen bei moderatem bis schwerem Morbus Crohn bereits mit Beginn der EET zur Remissionsinduktion Immunmodulatoren (das heißt Thiopurine beziehungsweise bei Unverträglichkeit Methotrexat) zur Remissionserhaltung verabreicht werden. Eine partielle enterale Ernährungstherapie (PET) kann bei gutem Ansprechen der EET und initial nur milder Aktivität des Morbus Crohn und gegebenenfalls in Kombination mit 5-Aminosalizylaten (bei ausschließlichem Kolonbefall) zur Erhaltungstherapie eingesetzt werden (11). Auch bei initial mittlerer oder schwerer Aktivität des Morbus Crohn kann die PET als supportive Maßnahme zusätzlich zur medikamentösen Erhaltungstherapie erfolgen. Budesonid kommt selten und nur bei ausgewählten Patienten mit Morbus Crohn unter 18 Jahren mit mildem bis moderatem ileozökalem Befall zum Einsatz (11). Die remissionserhaltende Therapie bei Kindern und Jugendlichen mit Colitis ulcerosa erfolgt mit 5-Aminosalizylaten, bei ausgedehntem und schwerem Befall in Kombination mit Thiopurinen oder Biologika (Infliximab) (12). Chirurgische Interventionen gehören im Langzeitverlauf zum festen Therapierepertoire schwerer beziehungsweise komplizierter Verläufe. Sie folgen bei Kindern und Jugendlichen mit CED de facto demselben Indikationsspektrum wie in der Erwachsenenmedizin und sollten aufgrund der bekannten Komplikationen nur durch Operateure mit Erfahrung in der CED-Chirurgie durchgeführt werden (e28). Letztlich ist aufgrund von Studienlage und Medikamentenzulassungen bei Kindern und Jugendlichen mit CED häufig Off-Label-Gebrauch notwendig beziehungsweise sind individualisierte Therapieansätze, zum Beispiel unter Einsatz anderer Biologika (zum Beispiel Vedolizumab, Ustekinumab oder Golimumab bei Kindern unter 6 Jahren), erforderlich (27).

Schwere akute Colitis ulcerosa

Zur Therapie der schweren akuten Colitis ulcerosa im Kindes- und Jugendalter wird Methylprednisolon eingesetzt (1–1,5 mg/kg/Tag intravenös in 2 Einzelgaben mit maximal 60 mg/Tag) (13, 33). Zur Zweitlinientherapie kommen, bis zum Wirkeintritt von Thiopurinen, Calcineurin-Inhibitoren (Cyclosporin A, Tacrolimus) oder Infliximab zur Anwendung. TNF-α-Blocker (Infliximab) stellen eine Option zur Erhaltungstherapie bei Patienten mit fehlendem Ansprechen auf Thiopurine, bei Steroidintoleranz oder bei vermehrter Cyclosporin A-Toxizität dar (13). Bei akuter schwerer Colitis ulcerosa beziehungsweise bei toxischem Megakolon sollte bei ausbleibendem Ansprechen auf konservative Maßnahmen bereits frühzeitig eine subtotale Kolektomie mit Ileostoma erwogen werden (13).

Therapieoptimierung

Adhärenzprobleme hinsichtlich der Therapie sind insbesondere während der Pubertät beziehungsweise bei Jugendlichen nicht selten (e29), wobei ein entsprechender Adhärenz-Abfall zwischen dem 8. und 18. Lebensjahr nachgewiesen werden konnte (e30). Bei jedem Verdacht auf Therapieversagen oder vor jeder Therapieeskalation sollte zunächst die bisherige Therapie optimiert werden. Dazu gehört die Überprüfung der Medikamentenadhärenz, -dosierung und -wirksamkeit. Ansonsten spielen bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit CED und hier insbesondere bei klinischem Wirkverlust von Thiopurinen und/oder TNF-α-Blocker das therapeutische Drug-Monitoring mit Bestimmung der Thiopurinmetabolite (6TGN und 6MMP) oder der Talspiegel und Anti-Drug-Antikörper für Infliximab und Adalimumab (29, 34) sowie die Dynamik der Biomarker (insbesondere fäkales Calprotektin) eine wichtige Rolle (e9, e10). Mit der Bestimmung der Thiopurinmetabolite ist auch eine Überprüfung der Adhärenz möglich.

Langzeitbetreuung

Verlaufskontrollen

Im weiteren Verlauf sind Kontrolluntersuchungen beim Kinder-Gastroenterologen in der Regel mindestens alle 3 Monate notwendig (häufiger bei komplizierten oder therapierefraktären Verläufen), vor allem, um Wachstumsstörungen, Pubertätsverzögerungen, Ernährungsdefiziten, Nebenwirkungen von Medikamenten, (opportunistischen) Infektionen sowie extraintestinalen Manifestationen frühzeitig begegnen zu können (35, e31). Eine endoskopische oder histologische Reevaluation ist vor größeren Therapieumstellungen sowie bei fraglichem Therapieansprechen indiziert (12). Kolitis-assoziierte Krebserkrankungen kommen bei CED-Patienten auch schon vor dem 18. Lebensjahr vor und bedürfen entsprechender Maßnahmen zur Krebsfrüherkennung (35, 36).

Wachstum und Ernährung

Wachstumsstörungen lassen sich durch rasche Diagnosestellung (Berechnung der genetischen Zielgröße; Wachstumsprognose anhand des Knochenalters), adäquate/intensive Therapie mit zurückhaltendem Einsatz von Glukokortikoiden sowie durch ausreichende Energie-/Nährstoffversorgung verhindern oder reduzieren (36). Kinder und Jugendliche mit CED bedürfen aufgrund ihrer meist kritischen Ernährungssituation der Mitbetreuung durch Ernährungstherapeuten (37, e32, e33). Zur Behandlung von häufig nachweisbaren Eisenmangelzuständen wird bevorzugt Eisencarboxymaltose intravenös eingesetzt. Die Vitamin-D-Zufuhr sollte bei Kindern und Jugendlichen mit CED wie auch bei Gesunden bei 600 IE/Tag liegen; die empfohlene Kalzium-Zufuhr beträgt 1 000 mg/Tag für 4- bis 8-Jährige und 1 300 mg/Tag für 9- bis 18-Jährige. Da diese Empfehlungen durch eine normale Ernährung oft nicht umgesetzt werden, ist bei Kindern und Jugendlichen mit CED regelmäßig eine Vitamin-D- und Kalzium-Supplementation erforderlich (35, 36, e34, e35). Alternativ kann auch eine orale Einzelgabe von Vitamin D3 ausreichen (e36). Ziel ist eine Serumkonzentration des 25-Hydroxy-Vitamin-D (25-OHD) von > 30 ng/mL (e37).

Psychosoziale Betreuung

Bei Kindern und Jugendlichen mit CED besteht ein erhöhtes Risiko für psychosoziale Probleme und psychiatrische Erkrankungen (besonders Depressionen), die negative Einflüsse auf den Schulbesuch, die Ausbildung, Freizeitaktivitäten, Medikamentenadhärenz und die Lebensqualität an sich haben können (38, e38e41). Fallstudien legen nahe, dass 25–40 % der meist jugendlichen CED-Patienten Zeichen einer klinischen Depression zeigen (e42, e43). Daher wird für Kinder und Jugendliche mit CED eine Mitbetreuung im Sinne einer initialen psychologischen Beratung/Beurteilung und gegebenenfalls einer begleitenden psychologischen Therapie empfohlen (e44, e45).

Transition

Eine begleitete Transition von der Jugend- in die Erwachsenenmedizin sollte im Rahmen eines strukturierten Transitionsprogramms flächen- und kostendeckend erfolgen (zum Beispiel: Berliner Transitionsprogramm), da sich Versorgungsdefizite in dieser besonders kritischen Phase in Therapieabbrüchen, in unzureichender Medikamentenadhärenz und im gehäuften Auftreten von – wahrscheinlich vermeidbaren – Komplikationen äußern (10, 39, e28, e46, e47).

Weitere Informationen zu CED stellen die Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung unter www.gpge.de und die Deutsche Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung unter www.dccv.de bereit.

Interessenkonflikt

Prof. Däbritz erhielt Honorare für Berater- und Vortragstätigkeit sowie Reise-kostenerstattung von den Firmen Abbvie, Nestlé, Shire, Humana und Takeda.

Prof. Gerner erhielt Honorare für Beratertätigkeit von der Firma Abbvie, Vortragshonorare sowie Reisekostenerstattung von den Firmen Abbvie und MSD.

Dr. Enninger erhielt Honorare für Beratertätigkeit vom Nestlé Nutrition Institute, Vortragshonorare sowie Reisekostenerstattung von den Firmen Abbvie, Nutricia und vom Nestlé Nutrition Institute.

Dr. Claßen erhielt Vortragshonorare von den Firmen Abbvie, Falk, Nestlé, Nutricia und MSD, Reisekostenerstattung durch die Firmen Abbvie und MSD, Förderung einer klinischen Auftragsstudie durch die Firma Janssen Biologics B. V.

Prof. Radke erhielt Honorare für Beratertätigkeit von den Firmen MSD und Abbvie, Reisekostenerstattung durch die Firmen MSD, Abbvie, Falk und Nestlé, Vortragshonorare von den Firmen MSD, Abbvie und Falk, Autorenhonorare von den Firmen MSD und Abbvie, Förderung eines Forschungsvorhabens durch die Firma MSD.

Manuskriptdaten
eingereicht: 17. 11. 2016, revidierte Fassung angenommen: 2. 3. 2017

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Jan Däbritz
Kinder- und Jugendklinik, Universitätsmedizin Rostock
Ernst-Heydemann-Straße 8, 18057 Rostock
Jan.Daebritz@med.uni-rostock.de

Zitierweise
Däbritz J, Gerner P, Enninger A, Claßen M, Radke M: Inflammatory bowel disease in childhood and adolescence—diagnosis and treatment.
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 331–8. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0331

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