aerzteblatt.de
PDF

Tracheotomie-assoziierte Todesfälle

Dtsch Arztebl Int 2017; 114(16): 273-9; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0273
MEDIZIN: Originalarbeit
Klemm, Eckart; Nowak, Andreas Karl
Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Plastische Operationen, Städtisches Klinikum Dresden: Prof. Dr. med. habil. Klemm
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Städtisches Klinikum Dresden: Dr. med. Nowak

Hintergrund: Tracheotomien sind häufige Eingriffe bei beatmeten Intensivpatienten. Sie können mit fatalen Komplikationen verbunden sein. Ziel der Arbeit war es, anhand einer Literaturanalyse die Ursachen und Häufigkeit von Tracheotomie-assoziierten Todesfällen bei offen chirurgischen (OCT) und perkutanen dilatativen Tracheotomien (PDT) zu ermitteln.

Methode: Es erfolgte eine systematische Literaturrecherche in den Datenbanken PubMed, EMBASE, Cochrane Library und im Karlsruher Virtuellen Katalog über den Publikationszeitraum 1990–2015 mit den Suchtermini „tracheotomy“ und „tracheostomy“ zu Tracheotomie-assoziierten Todesfällen bei Erwachsenen. Zudem wurden 39 Dissertationen analysiert.

Ergebnisse: 109 Publikationen wurden in die Analyse eingeschlossen. Von 25 056 beschriebenen Tracheotomien waren 16 827 PDT und 7 934 OCT. Bei 295 lagen keine Angaben zum Verfahren vor. Berichtet wurden 352 Todesfälle (113 bei PDT, 49 bei OCT und 190 ohne Spezifikation der Methode). Die Häufigkeit der Todesfälle ist bei OCT (0,62 %, 95-%-Konfidenzintervall: [0,47; 0,82]) und PDT (0,67 % [0,56; 0,81]) ähnlich. Häufigste Todesursachen in Bezug auf die Gesamtzahlen von OCT und PDT waren Blutungen (OCT: 0,26 % [0,17; 0,40], PDT: 0,26 % [0,19; 0,35]), Verlust des Atemweges (OCT: 0,21 % [0,13; 0,34], PDT: 0,20 % [0,14; 0,28]) und Via falsa (OCT: 0,11 % [0,06; 0,22], PDT: 0,20 % [KI 0,15; 0,29]).

Schlussfolgerung: Verzerrungen der Ergebnisse können nicht ausgeschlossen werden, da es sich nicht um epidemiologische Daten handelt und Mängel in der Dokumentation aufgedeckt wurden. Zumindest auf Basis der derzeitigen Datenlage ist die Wahrscheinlichkeit letaler Komplikationen für beide praktizierten Methoden gleich zu bewerten. Sorgfältiges Training unter Anleitung erfahrener Mediziner und die Empfehlung zur Anwendung der „Surgical Safety Checklist“ der Welt­gesund­heits­organi­sation unabhängig vom Ort der Durchführung der Tracheotomie sowie die Wachsamkeit des Pflegepersonals sind Möglichkeiten, um Tracheotomie-assoziierte Todesfälle zu vermeiden.

Tracheotomien gehören zu den häufigsten Eingriffen bei beatmeten Patienten der Intensivmedizin, durchgeführt als perkutane dilatative Tracheotomie (PDT) oder als offene chirurgische Tracheostomie (OCT) (1). Schätzungen zufolge erleiden infolge einer Tracheotomie allein in den USA jährlich etwa 500 Patienten den Tod oder dauerhafte Behinderungen (2). Ziel unserer Arbeit war eine Literaturanalyse der letzten 25 Jahre zu Ursachen und Häufigkeit von Tracheotomie-assoziierten Todesfällen durch OCT sowie PDT. Dabei sollten aufgrund der Häufigkeit die Komplikationen Blutung, Via falsa sowie Verlust des Atemweges betrachtet und Empfehlungen zur Vermeidung dieser Ereignisse erarbeitet werden.

Methode

Suchstrategie und Fallselektion

Über 5 Jahre erfolgte nach den „Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses“ (PRISMA, www.prisma-statement.org) eine systematische Literaturanalyse des Zeitraumes 1. 1. 1990 bis 31. 12. 2015 in den Datenbanken PubMed, EMBASE, Cochrane Library und im Karlsruher Virtuellen Katalog unter den Schlüsselwörtern „tracheotomy“ und „tracheostomy“. Aus Metaanalysen und Reviews wurde die Primärliteratur erfasst. Auch wurden 39 deutsche Dissertationen analysiert. Durch englischsprachige Zusammenfassungen gefundene Originalartikel in den Publikationssprachen Französisch, Spanisch, Italienisch, Niederländisch sowie Russisch wurden übersetzt und einbezogen. Kinder wurden aus der Analyse ausgeschlossen. Plausibilitätsprüfungen zu jedem Todesfall erfolgten unabhängig aus Sicht der Fachgebiete Laryngologie/Hals-Nasen-Ohren(HNO)-Heilkunde sowie Anästhesiologie/Intensivmedizin (eGrafik 1).

Flussdiagramm zur Selektion der Publikationen
Flussdiagramm zur Selektion der Publikationen

Soweit verfügbar erfassten wir Alter, Geschlecht, Grunderkrankung, Indikation zur Tracheotomie, Art (OCT, PDT) und Ort der Tracheotomien (Intensivstationen, Operationsraum, Normalstation), Zeitpunkte, das heißt perioperativ (Operationstag) oder postoperativ (erster postoperativer Tag und folgende Tage), Komplikationen und Todesursachen. Freitextformulierungen für die Todesfälle wurden gesammelt. 40 kausal nicht eindeutige Fälle aus 19 Publikationen wurden ausgeschlossen (e1e21) (eGrafik 1, eKasten 1).

Ergänzung zur Methode
Ergänzung zur Methode

Datenanalyse

Für die deskriptiven Analysen wurde Microsoft Excel 2013 verwendet. Die Ergebnisse werden als Absolutwerte und Prozente angegeben. Alle Konfidenzintervalle (KI) werden mit einer Sicherheitswahrscheinlichkeit von 95 % ausgewiesen.

Ergebnisse

Die Suchstrategie führte zu 109 Publikationen (eTabelle 1) (e22e119). Wir fanden 71 verschiedene Freitextformulierungen für Tracheotomie-assoziierte Todesfälle (eTabelle 2) (e22e119) in 40 Fallstudien (37 %), 35 Kasuistiken (32 %), 12 Dissertationen (11 %), 12 Fall­kontroll­studien (11 %), 6 randomisierten kontrollierten Studien (RCT) (5 %), 3 strukturierten Fragebögen (3 %) und 1 Review mit zusätzlichen eigenen Fällen (1 %). In 12 von 39 Dissertationen mit insgesamt 4 765 OCT und 4 437 PDT erlitten 13 Patienten den Tod. Die 109 Publikationen umfassten 25 056 Tracheotomien, darunter 16 827 PDT, 7 934 OCT und 295 ohne Angaben zur Methode. Insgesamt wurden 352 Tracheotomie-assoziierte Todesfälle dokumentiert, davon 113 bei PDT, 49 bei OCT und 190 ohne Angabe der Methode in 21 Ländern (Tabellen 1 und 2, eGrafiken 1 und 2).

Eingeschlossene Publikationen mit Tracheotomie-assoziierten Todesfällen
Eingeschlossene Publikationen mit Tracheotomie-assoziierten Todesfällen
Publikationen mit Tracheotomie-assoziierten Todesfällen
Publikationen mit Tracheotomie-assoziierten Todesfällen
Freitextbeschreibungen zu Tracheotomie-assoziierten Todesfällen (Erstautoren)
Freitextbeschreibungen zu Tracheotomie-assoziierten Todesfällen (Erstautoren)
Übersicht über 363 Komplikationen bei 352 Tracheotomie-assoziierten Todesfällen
Übersicht über 363 Komplikationen bei 352 Tracheotomie-assoziierten Todesfällen
Literaturangaben zu Tracheotomie-assoziierten Todesfällen bei offener chirurgischer und perkutaner dilatativen
Tracheotomie
Literaturangaben zu Tracheotomie-assoziierten Todesfällen bei offener chirurgischer und perkutaner dilatativen Tracheotomie

Blutungen

Insgesamt wurden 65 tödliche Blutungen beschrieben (Tabelle 3), davon 38 (58,5 %) Trunkusblutungen, deren Todeszeitraum 3-mal in der perioperativen Zeit (e15, e66, e98), in 28 Fällen zwischen dem 1. und 117. Tag (e64) und im Mittel bei 24 Tagen lag. 7-mal wurden keine Zeitpunkte mitgeteilt (eKasten 2).

Tödliche Blutungen
Tödliche Blutungen
Ergänzung zum Ergebnisteil
Ergänzung zum Ergebnisteil

Komplikationen durch Via falsa

Bei 32 Patienten wurden durch Via falsa 44 schwere Komplikationen ausgelöst, davon 35 bei PDT und 9 bei OCT (Tabelle 4, eKasten 2).

Tödliche Komplikationen durch Via falsa
Tödliche Komplikationen durch Via falsa

Verlust des Atemweges

27 Autoren beschreiben den Verlust des Atemweges mit verschiedenen Ätiologien als Todesursache, davon 33-mal bei oder nach PDT und 17-mal bei oder nach OCT. In sieben Fällen fanden sich keine Angaben zu Tracheotomieverfahren und Pathomechanismen (Tabelle 5, eKasten 2).

Verlust des Atemweges mit tödlichem Ausgang
Verlust des Atemweges mit tödlichem Ausgang

Diskussion

Tracheotomie-assoziierte Todesfälle

Tracheotomien sind weltweit häufig vorgenommene Eingriffe. In Deutschland wurden im Jahr 2015 insgesamt 37 793 temporäre Tracheostomien und 16 733 permanente Tracheostomien durchgeführt (e120).

Obwohl die PDT in zahlreichen Publikationen oft als schneller und einfacher Eingriff beschrieben wird, gibt es Warnungen (3). Tracheotomie-assoziierte Todesfälle werden als seltene Ereignisse mit verschiedenen Ursachen beschrieben (48, e101). Das et al. (2) berichteten über eine Umfrage in den USA mit dem Ergebnis von angenommenen 1 000 ernsten Zwischenfällen und Ereignissen pro Jahr im Zusammenhang mit Tracheotomien und 500 Zwischenfällen, die den Tod oder eine dauerhafte Behinderung verursachten. Spezielle Todesfälle in der Literatur aufzufinden, ist schwierig, da der Suchbegriff „death“ fast immer mit dem Outcome von Studien verbunden ist. Deshalb schlussfolgerten Shah et al. 2012 nach der Auswertung einer Datenbank von über 113 653 Tracheotomien in den USA, dass es unmöglich ist, aus dieser Stichprobe zu bestimmen, ob die Mortalität auf Tracheotomiekomplikationen zurückzuführen ist (9).

Unsere Analyse zu tödlichen Komplikationen beginnt 1990, da sich die PDT nach Ciaglia (10) ab dieser Zeit weltweit etabliert hatte. Die Analyse der 71 Freitextbeschreibungen zeigt vier Schwerpunkte (eTabelle 2):

Daher schlagen wir in Anlehnung an van Heuern et al. (e60) und Shah et al. (9) den Begriff „tracheotomy-related death” vor. Mit diesem neutralen Begriff werden alle Ursachen erfasst. Der deutsche Begriff Tracheotomie-assoziierter Todesfall entspricht dieser Definition.

Perioperative Blutungen

Tracheale Blutungen können zu vitalen Bedrohungen werden, selbst bei geringen Volumina. Bei flexibler Bronchoskopie können geringe Blutmengen die Übersicht im Operationsgebiet signifikant beeinträchtigen. Weiterhin ist die Absaugkapazität der flexiblen Endoskope gegenüber starren Endoskopen begrenzt. Dies betrifft die Blutmenge und den Zeitfaktor, was besonders für respiratorisch insuffiziente Patienten bedeutsam ist. Aufgrund des Totraumes der Atemwege führen intratracheale Blutungen von 150–200 mL, lange vor deren Kreislaufwirksamkeit, zur Hypoxie. Unter diesem Aspekt ist die in der Literatur geführte Diskussion über „major-bleeding“ oder „minor-bleeding“ mit unterschiedlichen Mengenangaben zu vermeintlich klinisch relevanten Blutungen ohne Wert, wie vier Beispiele zeigen: 50 mL (e115), über 100 mL (e10), über 5 cm3 (11), „major bleeding: surgical intervention or transfusion“ (12). Nicht eine definierte Menge Blut ist für einen kritisch Kranken wichtig, ausgenommen Blutungen bei einer „tracheo-innominate fistula“ (TIF), sondern die Frage, wohin das Blut fließt. Während eine relevante Blutung nach außen einer primären chirurgischen Revision bedarf, muss eine Blutung nach innen den Algorithmus der unverzüglichen Atemwegsicherung auslösen. Das Monitoring zum Gasaustausch spielt dabei eine wichtige Rolle und bestimmt das Zeitfenster der Abläufe. Die in der Literatur beschriebenen Tracheotomie-assoziierten Todesfälle mahnen diese Überlegungen an, obwohl sie selbstverständlich sein sollten. Auch der Wechsel der Endoskopie von flexibel zu starr ist im Einzelfall Teil einer Notfalltherapie.

Intraoperative Blutungen mit Todesfolge (Tabelle 3) kommen insbesondere bei PDT vor, eingeschlossen die Fälle von Via falsa mit tödlichen Blutungen. Ayoub et al. (e23) beschrieben Todesfälle aufgrund der Variationen in der Gefäßanatomie und fordern auf, stets mit dieser Möglichkeit zu rechnen. Dies unterstreichen 9 im Schrifttum gefundene Fälle mit tödlichem Ausgang. Eine präoperative Sonographie des Halses mit Darstellung der großen Blutgefäße, Schilddrüse und dem Tracheaverlauf auf einer präoperativen Checkliste ist zu empfehlen (13).

Postoperative Blutungen

Bedingt durch den Gefäßreichtum der Halsregion sind postoperative Blutungen nach Tracheotomien lebensbedrohliche Ereignisse. Halum et al. (e58) analysierten postoperative Blutungen als die häufigste Komplikation bis zur ersten Woche nach einer Tracheotomie. Spätere Blutungsereignisse verschwinden möglicherweise aus dem Blickwinkel der Intensivmediziner und verlagern sich über den Weg von Rehabilitationseinrichtungen in den Pflegebereich. In unserer Untersuchung traten bei OCT höhere Raten von postoperativen Blutungen gegenüber PDT auf, bezogen auf die Gesamtzahl tödlicher Komplikationen der jeweiligen Methode PDT beziehungsweise OCT (Tabelle 1). Kearny et al. (e72) beobachteten postoperative Blutungen mit 2,2 % als häufigste Komplikation.

Blutungen des Truncus brachiocephalicus – „tracheo-innominate fistula“

Bei Tracheotomien unterhalb der 4. Trachealspange gelangt man in gefährliche Bereiche der Gefäßanatomie. Deshalb ist es erforderlich, die äußere und innere Anatomie durch präoperative Untersuchung, Ultraschalldiagnostik und Endoskopie der Trachea genau zu analysieren. Seit Jahren gilt unverändert, dass TIF eine seltene, aber oft tödliche Komplikation ist (e34). Bei schweren Blutungen ist die starre Tracheobronchoskopie die Methode der Wahl, denn sie bietet eine bessere Sicht und eine deutlich höhere Absaugkapazität von Blut in kurzer Zeit (e121). Auch die endotracheale Intubation mit gezielter Tamponade der Blutungsquelle durch die Blockungsmanschette ist über ein starres Endoskop jederzeit möglich (7) (Tabelle 3).

Via falsa

Via falsa kann bei jeder Art der Tracheotomie tödliche Folgen auslösen. Tracheotomien unterhalb des vierten Trachealringes sind potenziell tödlich. Dadurch wurde 13-mal eine TIF mit tödlichen Blutungen ausgelöst. Diese Blutungen kamen insbesondere bei PDT vor, durchgeführt mit und ohne flexible Endoskopie, was bei PDT mit Endoskopie auf eine ungenügende Orientierung hinweist. Auch 10 tödliche Pneumothoraces und 5 tracheoösophageale Fisteln (TOF) traten bei PDT mit und ohne flexible Endoskopie auf. Nicht jede Via falsa hat tödliche Folgen. Van Heuern et al. (e60) weisen aus, dass bei PDT primär in 0,5–2 % der Fälle mit einer Via falsa zu rechnen ist. Marx et al. (e84) benannten 1,2 % und Kearny et al. (e72) 0,7 % Via falsa bei PDT mit endoskopischer Kontrolle. Mit einem tödlichen Ausgang durch Via falsa ist nach unserer Auswertung der Komplikationen bei PDT in 0,20 % und bei OCT in 0,11 % der Fälle zu rechnen. Obwohl diese Zahlen gering erscheinen, sind es durch PDT aber doch 25 Todesfälle, die – wie die nachträgliche Analyse zeigte – vermeidbar gewesen wären. Nach OCT waren es 7 Patienten. Die Bezeichnung der PDT als Hochrisiko-Prozedur (e100) sollte gerade im sensitiven Bereich der Intensivmedizin ergänzt werden. Hochrisiko beschreibt am ehesten die Natur von Komplikationen, die gelegentlich auftreten. Gleiches trifft auch auf die OCT zu. Die Todesfallanalyse offenbart, dass Tracheotomien keine Anfängeroperationen sind. Ein intensives Training der Anatomie und der Techniken der PDT sowie OCT unter Anleitung erfahrener HNO-Ärzte, Chirurgen und Intensivtherapeuten ist absolut notwendig, wie die 32 Todesfälle als Forderung zeigen (Tabelle 4). Die flexible Endoskopie ist für die Orientierung nicht immer die optimale Variante, weshalb als Alternative zur Vermeidung schwerer Komplikationen die Technik der starren Endoskopie mit Beatmung über das Endoskop für die PDT eingeführt wurde (14).

Verlust des Atemweges

Der Verlust des Atemweges (Tabelle 5) ist generell ein gefürchtetes Ereignis und kann fünf Ursachen haben:

Häufigkeit von Tracheotomie-assoziierten Todesfällen

Genaue Gründe für die Differenzen bei einzelnen Autoren zur Häufigkeit von Tracheotomie-assoziierten Todesfällen sind unbekannt, möglicherweise bedingt durch den unterschiedlichen Umfang und geringere Patientenzahlen (17) oder den Bezug auf weit zurückliegende Jahre mit anderen operativen Vorgehensweisen (18) (Tabelle 5). Unserem Review liegen im Vergleich zu anderen Arbeiten die derzeit größte Zahl an Todesfällen und die größte Zahl durchgeführter Tracheotomien zugrunde. Eine genaue Aussage über die Häufigkeit Tracheotomie-assoziierter Todesfälle kann nur schwer getroffen werden. In der hier vorliegenden Analyse ergibt sich eine Todesrate von 1,4 % (352 Todesfälle bei 25 056 Tracheotomien). Jedoch ist diese aller Wahrscheinlichkeit nach nicht als repräsentativ anzusehen und könnte die wahre Rate sowohl über- als auch unterschätzen. Für PDT und OCT existieren ähnliche Zahlen in der Todesfallstatistik mit der Einschränkung, dass für 190 Todesfälle eine methodische Zuordnung nicht möglich gewesen ist und keine epidemiologischen Daten vorliegen. Die Feststellung, dass die operative Mortalität bei OCT höher als bei PDT ist (3 versus 0 %) (19), können wir nicht bestätigen. Die Aussage kommt durch den Fehler zustande, dass für die PDT aktuelle Literaturquellen und für OCT Literaturquellen aus dem Zeitraum von 1969–1981, die für heutige OCT-Techniken und aufgrund besserer allgemeiner Sicherheitsstandards nicht mehr gültig sind, verwendet wurden. Auch die Annahme, dass die Mehrzahl der Metaanalysen für PDT eine verminderte, durch die Prozedur bedingte Mortalität nachweisen (20), ist nicht haltbar, denn dadurch wird für die PDT eine falsche Sicherheit vermittelt. Die von uns ermittelten Letalitätsraten für PDT (0,67 %, 95-%-KI: [0,56; 0,81]) und OCT (0,62 % [0,47; 0,82]) beziehen sich auf eine Gesamtzahl von 7 934 OCT und 16 827 PDT. Unter medizinrechtlichen Aspekten ist festzuhalten, dass auf Basis der derzeitigen Datenlage die Wahrscheinlichkeit Tracheotomie-assoziierter Todesfälle für beide praktizierten Methoden gleich zu bewerten ist.

Limitierungen

Das vorliegende Review deckt zahlreiche Mängel in der Dokumentation auf. Wir fanden 190 Todesfälle im Zusammenhang mit einer Tracheotomie, ohne dass eine Zuordnung zur Methode der Tracheotomie möglich war. Angaben zum Zeitpunkt des Todes fehlten 196-mal, zum Ort der Tracheotomie und des Todes (Intensivstation, Operationssaal oder Normalstation) 242-mal und zum Geschlecht 136-mal. In 216 Fällen wurde das Geschlecht mitgeteilt (125 Männer, 91 Frauen). Die Grunderkrankung wurde bei 203 Verstorbenen dokumentiert, aber bei 149 nicht angegeben. In 40 Fällen wurden im Sinne einer Qualitätssicherung die Ergebnisse einer Obduktion mitgeteilt und in 7 Fällen wurde eine Obduktion abgelehnt. Bei 305 Verstorbenen gab es keine Information darüber, ob eine Obduktion durchgeführt wurde. Die wahre Zahl an Tracheotomie-assoziierten Todesfällen ist schwer zu ermitteln. Dunkelziffern sind anzunehmen und ein Publikationsbias ist zu erkennen, da nicht jeder Todesfall veröffentlicht wird. Es gibt zahlreiche klinische Studien zu Tracheotomien unter verschiedenen Fragestellungen, aber ohne Erfassung von Komplikationen, wodurch Todesfälle unerkannt bleiben. Weitere Dunkelziffern entstehen, wenn in Studien Tracheotomie-assoziierte Todesfälle unter „deaths and survivals“ ohne Kommentar einfließen. Mängel und Ungenauigkeiten werden von Brass et al. (8) für zahlreiche Studien bestätigt, weshalb in einzelnen Aspekten zur Tracheotomie-assoziierten Mortalität nur eine niedrige Qualität der Evidenz erreicht werden konnte.

Resümee

Unter medizinrechtlichen Aspekten ist festzuhalten, dass auf Basis der derzeitigen Datenlage die Wahrscheinlichkeit Tracheotomie-assoziierter Todesfälle für beide praktizierten Methoden gleich zu bewerten ist. Bei Tracheotomien unterhalb der 4. Trachealspange gelangt man in gefährliche Bereiche der Gefäßanatomie. Bei schweren Blutungen ist die starre Tracheobronchoskopie aufgrund der guten Sicht und der hoher Absaugkapazität von Blut zu empfehlen. Die starre Endoskopie sollte bei operativem Vorgehen an der Trachea, also auch bei PDT, verfügbar sein. Tracheotomien sind keine Anfängeroperationen. Solide Kenntnisse der Anatomie sowie der Techniken der PDT und OCT sowie das Training unter Anleitung erfahrener HNO-Ärzte, Chirurgen und Intensivtherapeuten sind erforderlich. Tracheotomie-assoziierte Todesfälle sollten in Zukunft größere Beachtung finden, auch durch Publikation von Fallberichten (21), um das Qualitätsmanagement von Tracheotomien und deren Pflege verbessern zu können und Todesfälle zu vermeiden. Die positiven Erfahrungen zur Senkung der perioperativen Letalität und zur interdisziplinären Kommunikation vor operativen Eingriffen legen die Empfehlungen nahe, die „Surgical Safety Checklist“ der Welt­gesund­heits­organi­sation auch bei Tracheotomien, unabhängig vom Ort der Durchführung, anzuwenden (13).

Danksagung

Wir danken den Ärzten Dr. Ulrike Mattarei, Dr. Andreas Deutscher und Günther Gehrka für Übersetzungen von Literaturquellen sowie den Mitarbeitern der Wissenschaftlichen Bibliothek im Städtischen Klinikum Dresden.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 2. 9. 2016, revidierte Fassung angenommen: 9. 2. 2017

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Andreas Karl Nowak

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin,
Notfallmedizin und Schmerztherapie, Städtisches Klinikum Dresden

Friedrichstraße 41, 01067 Dresden

nowak-an@khdf.de

Zitierweise
Klemm E, Nowak AK: Tracheotomy-related deaths—a systematic review. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 273–9. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0273

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1617 oder über QR-Code

eGrafiken, eKästen und eTabellen:
www.aerzteblatt.de/17m0273 oder über QR-Code