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Erstversorgung und innerklinische Therapie von Schuss- und Explosionsverletzungen

Dtsch Arztebl Int 2017; 114(14): 237-43; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0237
MEDIZIN: Übersichtsarbeit
Franke, Axel; Bieler, Dan; Friemert, Benedikt; Schwab, Robert; Kollig, Erwin; Güsgen, Christoph
Axel Franke und Dan Bieler teilen sich die Erstautorenschaft.
Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie, Rekonstruktive- und Handchirurgie, Verbrennungsmedizin, Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz: PD Dr. med. Franke, Dr. med. Bieler, PD Dr. med. Kollig
Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Septische und Rekonstruktive Chirurgie, Sporttraumatologie, Bundeswehrkrankenhaus Ulm: Prof. Dr. med. Friemert
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie, Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz: Prof. Dr. med. Schwab, Dr. med. Güsgen

Hintergrund: Während bei Einzelfällen von Schuss- und Explosionsverletzungen immer eine leitliniengerechte individualmedizinische Erstversorgung gelingt, kann es bei einer dynamischen, viele Personen betreffenden Schadenslage, zum Beispiel mit terroristischem Hintergrund, erforderlich sein, die Behandlung auf die unmittelbar lebensbedrohlichen Komplikationen zu fokussieren.

Methode: Diese Arbeit basiert auf einer selektiven Literaturrecherche in Medline und den klinische Erfahrungen der Autoren.

Ergebnisse: Bei einem Massenereignis werden alle initialen Maßnahmen im Sinne der „tactical abbreviated surgical care“ auf das Überleben möglichst vieler Patienten konzentriert. Innerhalb der ersten 10 Minuten nach der Verletzung sind typische Komplikationen wie eine Verlegung der Atemwege, ein Spannungspneumothorax und Blutungen zu behandeln. Der Transport sollte bei Blutungen in den Körperhöhlen oder stammnah priorisiert erfolgen. Blutungen an den Extremitäten können mit dem Tourniquet suffizient stabilisiert werden. Die innerklinische Versorgung muss sich häufig nach den Prinzipien der „damage control surgery“ richten, um lebensbedrohliche Komplikationen, beispielsweise hämodynamische Instabilität, penetrierende Verletzungen oder eine manifeste Koagulopathie vorrangig zu behandeln. Bei der initialen operativen Stabilisierung stehen Blutungskontrolle, Kontaminationskontrolle und Lavage, Vermeidung von Verletzungsfolgen und die Ischämieprophylaxe im Vordergrund. In Abhängigkeit der Ressourcen kann anschließend wieder zur Individualmedizin übergegangen werden.

Schlussfolgerung: Bei Großschadensereignissen und in besonderen Schadenslagen kann durch eine frühestmögliche Behandlung der unmittelbar lebensbedrohlichen Komplikationen und durch eine Identifikation von Patienten mit lebensbedrohlichen Blutungen die Letalität reduziert werden. Es kann sinnvoll sein, sich auf die Bewältigung eines Großschadensereignisses vorzubereiten, um in einer besonderen oder taktischen Schadenslage ein bestmögliches Behandlungsergebnis für jeden Betroffenen sicherzustellen.

Schuss- und Explosionsverletzungen kommen in Deutschland selten vor. Sie werden meist durch Unfälle mit Schusswaffen oder Gewaltverbrechen beziehungsweise unsachgemäßen Umgang mit Explosivstoffen oder industrielle Schadensereignisse hervorgerufen. Durch die geringe Inzidenz fehlen wissenschaftlich belastbare Studien aus Deutschland. Die meisten Arbeiten zur Ergebnisqualität der Behandlung von Schuss- und Explosionsverletzungen sind naturgemäß retrospektive Kohortenstudien (13).

Die Versorgung und Therapie dieser Verletzungsentität ist ressourcenfordernd und komplikationsbehaftet (4, 5). Das therapeutische Vorgehen nach den Prinzipien der „damage control surgery“ (DCS), wie es sich aus der Militärchirurgie für die Versorgung von Schuss- und Explosionsverletzten entwickelt hat, wird beim Vorliegen bestimmter Kriterien beziehungsweise einem kritischen klinischen Patientenzustand auch in der Versorgung von zivilen Opfern empfohlen (6, 7, e1). Bei der Versorgung nach den Prinzipien des DCS werden alle Maßnahmen auf das Überleben und den Funktionserhalt verdichtet, um die zusätzliche (System-)Belastung der Physiologie des Schwerverletzten auf das Nötigste zu reduzieren (8, e2).

Bei einem Massenanfall von Verletzten (MANV), einem Amoklauf oder einem terroristischen Anschlag muss gegebenenfalls von der individualmedizinischen Versorgung abgewichen werden. Einheitliche Behandlungsempfehlungen im Sinne von Standards oder Leitlinien für die präklinische und innerklinische Versorgung von Schuss- und Explosionsverletzungen insbesondere bei besonderen Schadenslagen fehlen.

Neben den klinischen Triggerfaktoren (Kasten 1) für das Vorgehen nach DCS-Prinzipien können die taktische Lage, die Anzahl der Verletzten sowie fehlende Ressourcen, zum Beispiel zu wenig beziehungsweise fehlendes Material und Personal oder technische Probleme, eine eingeschränkte Versorgung erfordern, um in einer solchen Ausnahmesituation das Überleben möglichst vieler Verletzter zu gewährleisten.

Damit alle Beteiligten der Rettungs- und Versorgungskette bis in die erstversorgenden Krankenhäuser angemessen vorgehen können, sind spezielle Kenntnisse der typischen Verletzungsmuster und der Behandlungsprioritäten nach Schuss- und Explosionstrauma essenziell. Der vorliegende Artikel soll den Status quo der bisher bekannten und akzeptierten Grundlagen aufzeigen. In Ermangelung von evidenzbasierten Studien beruhen die Empfehlungen dieser Arbeit zur Behandlung von Schuss- und Explosionsverletzungen auf den Erfahrungen der Autoren und dem aktuellen Stand der Literatur entsprechend einer selektiven, stichwortorientierten Recherche in Medline.

Initiale Phase und Präklinik

In Abhängigkeit von der Schadenslage findet man Schuss- und Explosionsverletzungen bei zivilen Opfern ohne Schutzausrüstung in allen Körperregionen (5). Dabei sind die Verletzten in den ersten 10 Minuten („platinum 10 minutes“ ) durch die typischen, vermeidbaren unmittelbaren lebensbedrohlichen Komplikationen gefährdet (Grafik) (9). Daneben haben thorakoabdominale und stammnahe Blutungen das höchste letale Potenzial und bedürfen einer schnellen, gezielten chirurgischen Erstversorgung. Sie verursachen die meisten vermeidbaren Todesfälle bei Schuss- und Explosionsverletzungen (10).

Dreieck der unmittelbar lebensbedrohlichen Komplikationen nach Schuss- und
Explosionsverletzungen
Dreieck der unmittelbar lebensbedrohlichen Komplikationen nach Schuss- und Explosionsverletzungen

Es hat es sich gezeigt, dass durch strukturierte notfallmedizinische Versorgungsalgorithmen und einheitliche standardisierte Behandlungsprinzipien (ABCDE-Algorithmus, „pre hospital trauma life support“ [PHTLS], „advanced trauma life support“ [ATLS]) sowie die Kommunikation der wesentlichen Informationen und Vitalparameter in einer vereinheitlichten Sprache die Versorgungsqualität verbessert und die unmittelbare Gesamtmortalität reduziert werden kann (e3, 11).

Frühestmöglich sind Verletzte zu identifizieren, die lebensbedrohliche Blutungen stammnah (Achsel- und Leisten) oder in den Körperhöhlen erlitten haben.

Arteriellen Blutungen an den Extremitäten lassen sich durch ein Tourniquet suffizient vorübergehend (1–2 Stunden) stillen (C-ABCDE). Blutungen in der Leisten- oder Achselregion sind durch „Woundpacking“ oder Wundtamponade (gegebenenfalls in Kombination mit einem Hämostyptikum) und lokalen Druck meist nur unzureichend zu kontrollieren.

Aktive Blutungen in den Körperhöhlen sind am Schadensort beziehungsweise außerklinisch nicht zu beherrschen. Hier kann nur der zeitnahe, logistisch optimierte Transport in eine für die chirurgische Blutstillung geeignete Einrichtung die Letalität senken.

Innerklinische Versorgung

Bei der innerklinischen Sichtung von mehreren Verletzten ist die Entscheidung und Reihung der weiteren Versorgung durch einen erfahrenen und idealerweise in Einsatz-, Katastrophen- und Taktischer Medizin geschulten Arzt festzulegen.

Beim Massenanfall von Verletzten steht das Überleben möglichst Vieler im Vordergrund. Hier kommt es innerklinisch vorübergehend zu einer Mangelsitutation. In dieser Phase muss von der Individualmedizin abgewichen werden. In dieser Situation werden alle Maßnahmen auf die Behandlung der unmittelbar lebensbedrohlichen Verletzungen reduziert („damage control surgery“ [DCS], „damage control orthopedics“ [DCO], „damage control resuscitation“ [DCR]).

Dies gilt nur für die unmittelbar kritische Phase der medizinischen Versorgung. Beginn und Ende dieser Phase müssen klar definiert und kommuniziert werden und stellen dabei einen dynamischen Prozess dar (e4).

Versorgung nach DCS-Prinzipien

Ein Vorgehen nach DCS- beziehungsweise DCO-Prinzipien sollte initiiert werden, wenn die sogenannten klinischen oder lageabhängigen Triggerfaktoren vorliegen (Kasten 1).

Triggerfaktoren und Indikationen für das Vorgehen nach DCS-Prinzipien
Triggerfaktoren und Indikationen für das Vorgehen nach DCS-Prinzipien

Die Grundprinzipien und Ziele der DCS sind in Kasten 2 zusammengefasst. Alle Bemühungen zielen auf eine zeitnahe Stabilisierung der Pathophysiologie und Vermeidung beziehungsweise Therapie der letalen Trias (Azidose, Koagulopathie, Hypothermie).

Ziele der initialen operativen Stabilisierung nach DCS-Prinzipien
Ziele der initialen operativen Stabilisierung nach DCS-Prinzipien

Hier stehen einfachste und schnelle Prozeduren im Vordergrund. Diese dienen der Blutstillung durch eine auf das Nötigste limitierte Operation, um Komplikationen durch Organdysfunktion beziehungsweise protrahierten Schock sowie eine weitere Kontamination zu verhindern. Für die Entscheidungsfindung sind Kenntnisse zur Pathophysiologie von Schuss- und Explosionsverletzungen unentbehrlich.

Pathophysiologie von Explosionsverletzungen

Explosivstoffe werden nach Energiefreisetzung und Geschwindigkeit der Reaktion in hoch- und niedrigexplosive beziehungsweise nach ihrer Produktionsform in industriell hergestellte („manufactured“) und improvisierte („improvised explosive device“ [IED]) Sprengsätze unterschieden (e5). Um die Splitterwirkung durch Fragmente zu erhöhen, werden bei IEDs häufig metallische Kleinteile (Nägel, Kugeln) beigefügt.

Abhängig vom Sprengsatz und Detonationsort resultieren verschiedene Verletzungsmuster. Während auf freier Fläche die Wirkung exponenziell mit der Entfernung vom Explosionsort abnimmt, potenziert sich die übertragene Energie innerhalb geschlossener Räume durch Reflexionen der Druckänderung (4, 12, 13). Unabhängig von diesen grundsätzlichen Anmerkungen zu den physikalischen Grundlagen verursacht eine Detonation von Explosivstoffen fünf klassifizierte Verletzungsarten, die in Tabelle 1 im Detail dargestellt sind.

Klassifikation von Explosionsverletzungen
Klassifikation von Explosionsverletzungen

Wundballistik bei Schussverletzungen

Innen-, Außen- und Zielballistik sind die Kernbegriffe zur Funktion von Schusswaffen bis zum Verlassen des Projektils aus dem Lauf. Deren umfassende Darstellung ist nicht das Ziel dieser Übersicht. Im Fokus des medizinischen Interesses steht primär die Projektilwirkung im Ziel, die Wundballistik. Diese ist multifaktoriell bedingt. Maßgeblich für die Energieabgabe des Geschosses an das Gewebe und die Schäden sind die in Kasten 3 aufgelisteten Faktoren.

Einflussfaktoren für die Energieabgabe im Gewebe bei Schussverletzungen
Einflussfaktoren für die Energieabgabe im Gewebe bei Schussverletzungen

Identische Waffen und Kaliber, aber auch Splitter und Fragmente können durch die Bewegungsenergie beim Auftreffen und die spezifische Energieabgabe in das Gewebe auf unterschiedliche Distanzen unterschiedliche Wunden verursachen.

Versorgung typischer Verletzungen

Explosions- oder Schussverletzungen der Körperhöhlen

Penetrierende thorakoabdominale Verletzungen haben eine hohe letale Potenz (14). Das Überleben der Opfer bei derartigen Verletzungsmustern hängt von der zeitnahen chirurgischen Blutstillung ab (12). Sichtbare perforierende Fremdkörper werden bis zur Entfernung unter kontrollierten Bedingungen belassen, da sie einen tamponierenden Effekt aufweisen können. Abdominale Stichverletzungen durchdringen in 60–75 % der Fälle die peritoneale Grenze, während Schussverletzungen dies in über 95 % tun und aufgrund der Wundballistik komplexe und diagnostisch wie therapeutisch anspruchsvolle Verletzungsmuster hervorrufen (15).

Das mit Abstand höchste zerstörerische Potenzial hat auch am Körperstamm die Explosionsverletzung. Hier kommt es neben der unmittelbaren, direkten Schädigung von Hohl- oder parenchymatösen Organen durch sekundäre und tertiäre Blastwirkungen auch zur primären Perfusionsschädigung des Lungenparenchyms und der Organe. Diese können verzögert, auch Tage später in der Lunge zum akuten posttraumatischen Lungenversagen (ARDS, „acute respiratory distress syndrome“ oder auch als „blast lung“), am Darm zu sekundären, ischämischen Perforationen führen.

Beim perforierenden Thoraxtrauma ist der luftdichte Verschluss der Eintrittswunde ohne Drainageanlage kontraindiziert, da es zum vital bedrohlichen Spannungspneumothorax kommen kann (e6). 85 % der perforierenden Thoraxverletzungen sind durch eine Drainage ausreichend therapiert (e7). Bei ausgeprägter oder persistierender Blutung (> 1 500 mL initial, 500 mL/h, oder > 250 mL/h > 4 Stunden) wird die operative Intervention empfohlen (e8). Eine Übersicht der „damage control surgery“-Techniken am Thorax gibt Kasten 4.

DCTS-Techniken
DCTS-Techniken

Thorakoabdominale Kombinationsverletzungen sind komplex und gehen mit einer hohen Mortalität einher. Der explorative Zugang erfolgt als mediane Laparotomie. Bei fortbestehender Instabilität, ausgeschlossener intraabdominaler Ursache und ausgeschlossenem Spannungs- oder Hämatopneumothorax, wird die transdiaphragmale Perikardfensterung empfohlen (16).

Perforierende Abdominalverletzungen werden durch mediane Notfalllaparotomie oder selten durch selektives nichtoperatives Vorgehen mit gegebenenfalls verzögerter Intervention therapiert. Die hämodynamische Instabilität, Eviszeration und Peritonitis sind Laparotomieindikationen (17).

Die Techniken der abdominalen DCS-Verfahren mit den Zielen der Blutungs- und Kontaminationskontrolle sind in Tabelle 2 dargestellt. Im Rahmen der DCS wird häufig ein Laparostoma angelegt, um die Bildung eines eines abdominalen Kompartments zu verhindern. Die Revision beziehungsweise „Second-Look“-Operation sollte nach 24 bis 72 h erfolgen (18). Dünn- und Dickdarm sind beim penetrierenden Trauma häufig betroffen (e9).

DCS-Techniken bei Verletzungen im Abdomen
DCS-Techniken bei Verletzungen im Abdomen

Als größtes parenchymatöses Organ wird die Leber bei perforierenden Verletzungen nach dem Darm am häufigsten, aber selten schwer verletzt. Kompression und lokal wirkende Hämostyptika können bereits primär definitiv sein. Resektionen sind lediglich bei 5 % der Verletzungen nötig, komplexe Verletzungen kommen mit 2 % noch seltener vor (e7).

Milzverletzungen, insbesondere bei Schussverletzungen oder nach Explosionstrauma, stellen schnell ein relevantes hämodynamisches Problem dar. Die grundsätzliche Frage, ob milzerhaltend vorgegangen werden kann, hängt vom Ausmaß der Verletzung und von der hämodynamischen Situation des Patienten ab. In der DCS-Situation wird splenektomiert. Zwingend vorzunehmen sind im Verlauf die vorgeschriebenen Impfungen und Auffrischungen.

Perforierende Pankreasverletzungen sind sehr selten. Nach der Blutstillung hängt die weitere Therapie von einer möglichen Verletzung des Gangsystems ab (e10). Während Parenchymverletzungen drainiert werden sollten, kommen bei Gangverletzungen auch interventionelle Ansätze wie die endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP), gegebenenfalls mit Stenteinlage, und das operative Debridement bis hin zur Resektion infrage. Primär komplexe Resektionen (Pankreaskopf) sind mit einer schlechteren Prognose verbunden und stellen die letzte mögliche operative Lösung dar (19).

Bei arteriellen abdominalen Gefäßverletzungen können im Extremfall (DCS) der Truncus Coeliacus, die Arteria (A.) mesenterica inferior oder auch die A. iliaca interna (unilateral) ligiert werden. Die A. mesenterica superior und die A. renalis erfordern dagegen die Rekonstruktion (e11).

Unter DCS-Bedingungen ist mit Ausnahme der Pfortader jede intraabdominale Venenligatur erlaubt. Dennoch sollte man versuchen, kaliberstärkere Venen in Abhängigkeit von den vorherrschenden Bedingungen zu rekonstruieren.

Bei penetrierenden Verletzungen intraperitonealer Blasenanteile sollten diese vor Katheterdrainage operativ verschlossen werden. Bei extraperitonealen Verletzungen reicht die Katheterdrainage aus. Hiervon ausgenommen sind extraperitonale Verletzungen am Blasenhals oder nach Perforation durch in der Blase verbliebene Fremdkörper beziehungsweise Knochensplitter, zum Beispiel bei komplexen Beckenfrakturen (e12).

Verletzungen der stammnahen Gefäßübergänge

Diese Verletzungen betreffen insbesondere die A. carotis, die A. subclavia und die A. iliaca beziehungsweise die A femoralis. Während die A. carotis bessere Zugangsbedingungen hat, sind die Kompression und der Zugang zur A. subclavia bis hin zur notwendigen Durchtrennung der Klavikula aufwendiger und komplexer.

Der Zugang zur Beckengefäßachse lässt sich transabdominal oder extraperitoneal realisieren. Grundprinzipien bestehen darin, die Blutung durch Kompression zu kontrollieren, den proximal und distal der Verletzung liegenden Gefäßabschnitt darzustellen, anzuschlingen und dann zu versorgen. Im Rahmen der DCS kommen hier insbesondere die Ligatur und das Shunt-Verfahren in Betracht, um Defekte über 2 cm zu überbrücken. Sofern keine DCS-Triggerfaktoren vorliegen, haben sich interventionelle Verfahren zur endovaskulären Blutstillung etabliert.

Gefäßverletzungen an Extremitäten

Gefäßverletzungen oder Ischämien in der Peripherie werden konsequent durch Blutstillung, Wiederherstellung der Perfusion mittels lokal eingebrachter Shunts, Gefäßbypässe und/oder die Kompartmentspaltung nach einem ischämischen Ereignis therapiert (20, 21).

Die Ligatur zentraler Gefäße am Oberarm und Oberschenkel ist kontraindiziert, wenn man sich dazu entschlossen hat, die Extremität zu erhalten. Eine definitive Gefäßrekonstruktion ist schnellstmöglich und idealerweise innerhalb von 2 Stunden nach Shunteinlage anzustreben. Zur Gefäßrekonstruktion nach Frakturstabilisierung wird die Verwendung einer autologen Vene, idealerweise der V. saphena magna, empfohlen (2023). Der Zeitpunkt der Rekonstruktion wird bei Verletzungen großer Extremitätenvenen kontrovers diskutiert, so dass die Entscheidung abhängig vom Gesamtzustand des Patienten getroffen werden sollte und bei Ligatur die Kompartmentspaltung obligat ist (e13, 24).

Frakturen an Extremitäten

An den Extremitäten werden die Frakturen großer Röhrenknochen durch Immobilisation mit einem Fixateur externe, Extension oder mit einem Gipsverband achsgerecht stabilisiert. Dies schließt größere Frakturflächen durch Reposition und sorgt für eine lokale Blutungskontrolle („stop the bleeding“). Darüber hinaus führt die achsgerechte Reposition der Frakturen zu einer Entspannung beziehungsweise Entlastung der lokalen Leitungsbahnen. Das verhindert Folgeschäden im Bereich der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität.

Perforierende Weichteilwunden und Kontusionen

Hervorgerufen durch die Geschoss- oder Splitterwirkung zeigen sich am häufigsten penetrierende Verletzungen (25, e14). Ziel ist, eine schnellstmögliche Kontaminationskontrolle zu erreichen, um sekundären Infektionen vorzubeugen. Bei der initialen Erstversorgung reicht hier eine lokale Spülung mit einem Antiseptikum (zum Beispiel Polyhexanid-Lösung 0,04 %) und die Anlage eines ungefärbten, nichtadhäsiven antiseptischen Feuchtverbandes. Weichteildefekte werden dann zweizeitig – lageabhängig frühestmöglich – atraumatisch durch Spülung mit großen Flüssigkeitsmengen dekontaminiert und avital demarkierte Gewebebestandteile mit Maß und Ziel chirurgisch debridiert.

Bei offenen Frakturen ist eine frühestmögliche systemische Antibiose (aerobe und anaerobes Erregerspektrum zum Beispiel Cephalosporin der 2. Generation mit Metronidazol) indiziert. Eine Tetanusprophylaxe ist obligat.

Die Bergung eingesprengter Fremdkörper wird initial zurückgestellt, um die Operationszeit und den weiteren Weichteilschaden zu minimieren. Der primäre Wundverschluss ist kontraproduktiv – die initiale offene Wundbehandlung ist bei Schuss- und Explosionsverletzungen an Extremitäten, auch bezüglich Reevaluation, das Vorgehen der Wahl.

Nach operativer Revision können temporäre Wundabdeckungen, wie zum Beispiel Verbände der Niederdruck-Wund-Therapie oder topisch angewendete antiseptische Wundgele, verwendet werden. Diese haben bei multiresistenten Erregern gute Ergebnisse hinsichtlich einer Kontaminationsprophylaxe und lokalen Sanierung gezeigt (e15, 26, 27). In der postprimären Phase wird durch Abstrichgewinnung und mikrobiologische Aufarbeitung die lokale Kontamination dokumentiert und gegebenenfalls eine gezielte Antibiose initiiert (25, 26).

Verbrennungswunden

Mit bis zu 40 % stellen Verbrennungen als alleinige oder als kombinierte Traumafolge eine relevante Verletzungsentität nach Explosionen dar. Bei Verbrennungen (ab IIa°), die mehr als zwei Drittel der Zirkumferenz umfassen, ist die Escharotomie/gegebenenfalls Fasziotomie bei klinischem Verdacht auf ein muskuläres Kompartmentsyndrom in der Erstversorgung indiziert (e16, 28).

Nachdem der Patient mit warmer Desinfektionslösung (cave: Hypothermie!) abgewaschen wurde, werden Verbrennungen primär oberflächlich debridiert (Abtragen aller lockeren Hautfetzen und Blasen) und mit farblosem, antiseptisch wirksamen Gel (zum Beispiel Polyhexanid-Nitrocellulose-Wundgel [PHMB]) und nichtadhäsiver Gaze steril verbunden (e16, 28).

Kompartmentsyndrom und Fasziotomie

Beim Kompartmentsyndrom durch zum Beispiel Frakturen, Blutungen, Quetschungen (Crush-Verletzungen) oder Ischämie-Reperfusion ist die Durchblutung des betroffenen Extremitätenabschnitts infolge erhöhten Drucks in den Muskellogen eingeschränkt. Bei klinischem Verdacht muss eine therapeutische Fasziotomie frühestmöglich erfolgen (2931). Zwingende Indikationen zur Fasziotomie sind die Verletzungen oder Ligaturen von Arterien und Venen der Extremitäten, lange Transportzeiten vor Revaskularisierungen, Crush-Verletzungen sowie der geringste Anhalt einer drohenden Kompartmentbildung vor Verlegungen (20, 21, 23, e13).

Amputationen

Die Entscheidung zwischen Extremitätenerhalt und Amputation ist schwierig und kann nach adäquater initialer Immobilisation (Fixateur) und Wiederherstellung der Perfusion (zum Beispiel Shunteinlage) zunächst zurückgestellt werden. In extremis gilt aber „life before limb“, um den Patienten schnellstmöglich zu stabilisieren.

Bei der notfallmäßigen Amputation ist von der früher postulierten Guillotinen-Amputation abzusehen und die Wunde, im Sinne einer Debridement-Amputation so distal wie möglich, nicht zu verschließen. Der vollständige Wundverschluss erfolgt dann unter kontrollierten Bedingungen einige Tage später (21, 32, 33).

Ziele der weiteren Therapie

Nachdem die Schadenslage eingegrenzt wurde und Informationen über den Gesamtumfang und das Ausmaß vorliegen, kann mit der prioritätenorientierten weiteren Versorgung aller Verletzten begonnen und gegebenenfalls zur Individualmedizin zurückgekehrt werden. Abhängig von den vorhandenen Ressourcen müssen die Verletzten auf die verfügbaren Versorgungseinrichtungen (um-)verteilt werden, damit eine individualmedizinische operative Therapie für möglichst alle Betroffenen durchgeführt, beziehungsweise auch die definitive Versorgung begonnen werden kann.

Ziel der weiteren Restitutions- und Stabilisierungsphase ist es, die begonnenen Maßnahmen fortzusetzen und zu optimieren. Dazu zählen

Spuren, insbesondere Projektile, Fragmente sowie Kleidung und andere potenziell tatrelevante Gegenstände sollten zu gegebener Zeit zur forensischen Aufarbeitung asserviert werden.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 10. 8. 2016, revidierte Fassung angenommen: 24. 1. 2017

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Dan Bieler

PD Dr. med. Axel Franke

Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie, Rekonstruktive- und Handchirurgie, Verbrennungsmedizin

Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz

Rübenacherstraße 170, 56072 Koblenz

danbieler@bundeswehr.org
axel1franke@bundeswehr.org

Zitierweise
Franke A, Bieler D, Friemert B, Schwab R, Kollig E, Güsgen C:
The first aid and hospital treatment of gunshot and blast injuries.
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 237–43. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0237

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