aerzteblatt.de
PDF

Qualität postoperativer Schmerztherapie in deutschen Krankenhäusern

Dtsch Arztebl Int 2017; 114(10): 161-7; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0161
MEDIZIN: Originalarbeit
Meißner, Winfried; Komann, Marcus; Erlenwein, Joachim; Stamer, Ulrike; Scherag, André
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Jena:
Prof. Dr. med. Meißner, Dr. Ing. Komann
Klinik für Anästhesiologie, Geschäftsfeld Schmerzmedizin, Universitätsmedizin Göttingen:
Dr. med. Erlenwein
Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital und Departement für Klinische Forschung, Universität Bern: Prof. Dr. med. Stamer
AG Klinische Epidemiologie, Integriertes Forschungs- und Behandlungszentrum (IFB)
„Sepsis und Sepsisfolgen“, Center for Sepsis Control and Care (CSCC), Universitätsklinikum Jena:
Prof. Dr. rer. physiol. Scherag

Hintergrund: Viele Patienten in deutschen Krankenhäusern berichten über unzureichende Behandlung ihrer postoperativen Schmerzen. Struktur- und Prozessmerkmale der jeweiligen Klinik können das Schmerzempfinden und die Zufriedenheit der Patienten beeinflussen. Der Zusammenhang einzelner Merkmale mit der Ergebnisqualität wurde hier untersucht.

Methode: Es wurden Daten des weltweit größten Akutschmerzregisters (QUIPS) aus den Jahren 2011–2014 ausgewertet. Die Analyse erfolgte mittels gemischter linearer Regressionsmodelle.

Ergebnisse: Registerdaten aus 138 deutschen Kliniken zeigen beispielhaft für vier häufig durchgeführte Operationen (n = 21 114), dass sich Schmerzintensität, Funktionsbeeinträchtigung und Zufriedenheit mit der postoperativen Schmerztherapie stark zwischen den Kliniken unterscheiden. Im Vergleich mit Kliniken der Grund- und Regelversorgung berichteten Patienten in Universitätskliniken häufiger über eine höhere Schmerzintensität (Odds Ratio [OR] 2,44; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI: 1,18; 5,04]) und Unzufriedenheit (OR 3,58 [1,85; 6,93]). In Schwerpunktkrankenhäusern waren die Schmerzintensität (OR 1,39 [1,06; 1,83]) und die Unzufriedenheit (OR 1,59 [1,25; 2,02]) ebenfalls höher. Auch schmerzbedingte Bewegungseinschränkungen wurden häufiger in Universitätskliniken (OR 2,12 [0,87; 5,16]) und Schwerpunktkrankenhäusern (OR 1,87 [1,33; 2,65]) berichtet, als in Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung. Geringere schmerzbedingte Beeinträchtigung und höhere Zufriedenheit wurden in Kliniken beobachtet, in denen eine Schmerzdokumentation in der Krankenakte erfolgte und die Patienten sich ausreichend über Therapieoptionen informiert fühlten.

Schlussfolgerung: Auf dem Gebiet der postoperativen Schmerztherapie besteht erheblicher Optimierungsbedarf. Qualitätsindikatoren im Bereich Akutschmerzmedizin könnten möglicherweise helfen, die Versorgungssituation der Patienten zu verbessern.

Viele Patienten berichten nach wie vor über eine unzureichende Behandlung ihrer postoperativen Schmerzen in Deutschlands Krankenhäusern (1, 2). Diese Versorgungslage ist inakzeptabel. Seit 2007 existieren in Deutschland Leitlinien zur postoperativen Schmerztherapie auf S3-Niveau (3) (abgelaufen seit 1. April 2014, gegenwärtig in Überarbeitung). Trotz einiger Verbesserungen gibt es immer noch erhebliche Defizite bei der Umsetzung leitliniengerechter Empfehlungen, zum Beispiel bei der Verfügbarkeit von Akutschmerzdiensten, der Durchführung von Schmerzdokumentation oder der Umsetzung evidenzbasierter Therapieverfahren (1, 47).

Allerdings führt auch eine evidenzbasierte Behandlung nicht zwangsläufig zu einem besseren Behandlungsergebnis. So zeigte sich beispielsweise, dass eine regelmäßige Schmerzmessung beziehungsweise eine leitliniengerechtere Behandlung nach Operationen nicht immer mit weniger Schmerzen assoziiert ist (8, 9).

Die subjektive Schmerzwahrnehmung wird von zahlreichen, oft klinikspezifischen Faktoren geprägt: Einflüsse wie Zuwendung, personelle Kontinuität und Empathie durch das Personal (10, 11), Patienteninformation (12) oder die räumliche Umgebung (13) können hier eine Rolle spielen.

Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, den Einfluss von ausgewählten Struktur- und Prozessmerkmalen deutscher Krankenhäuser auf die Ergebnisqualität der postoperativen Schmerztherapie aus Sicht der Patienten am Beispiel von vier häufigen Operationen zu untersuchen.

Methoden

Als Datengrundlage diente eine aktuelle Stichprobe prospektiv erhobener Registerdaten der Initiative „QUIPS“ („Qualitätsverbesserung in der postoperativen Schmerztherapie“). QUIPS ist das weltweit größte Akutschmerzregister und beruht auf der Erhebung und Zusammenführung von Parametern der Prozess- und Ergebnisqualität aus der Patientenperspektive. Das Projekt entstand im Jahr 2003 durch Förderung des Bundesministeriums für Gesundheit (14, 15). Es wurde durch die Ethikkommission des Universitätsklinikums Jena genehmigt.

Im Rahmen des QUIPS-Projektes erheben Kliniken bei einer Patientenstichprobe mithilfe eines validierten Fragebogens und eines standardisierten Prozederes am ersten postoperativen Tag Ergebnisparameter der Schmerztherapie (unter anderem Schmerzintensität, Beeinträchtigung durch Schmerzen, unerwünschte Wirkungen) (16). Ferner werden ausgewählte Strukturparameter der Kliniken und Behandlungsprozessdaten erfasst. Die erhobenen Daten werden anschließend anonymisiert an ein zentrales Datenregister geschickt.

Zur Analyse des Einflusses von Klinikstrukturmerkmalen wurden die Daten des QUIPS-Registers aus den Jahren 2011–2014 mit den vier häufigen Operationen herangezogen: „laparoskopische Cholezystektomie“ (OPS 5–511.11), „laparoskopische“ beziehungsweise „endoskopische Herniotomie“ (OPS 5–530.31–32), „Hüft-“ (OPS 5–820.00, 5–820.01, 5–820.02) und „Kniegelenkersatz“ (OPS 5–822.00, 5–822.01, 5.822.02, 5–822.11, 5.822.12). In diesem Zeitraum wurde eine hohe Zahl an konsistenten Daten erhoben.

Als Indikatoren der Ergebnisqualität aus Patientenperspektive wurden Patientenangaben zur Schmerzintensität (maximale Intensität seit der Operation, [11-stufige numerische Ratingskala (NRS), 0 = kein; 10 = stärkster Schmerz]), zur postoperativen Funktion (schmerzbedingte Einschränkung der Bewegung und Mobilisation, ja/nein) sowie zur Zufriedenheit mit der postoperativen Schmerztherapie (16-stufige NRS, 0 = überhaupt nicht zufrieden; 15 = sehr zufrieden]) ausgewählt (16).

Als Strukturmerkmale der Kliniken wurden die Klinikgröße (Bettenzahl), die Trägerschaft (konfessionell, kommunal, privat, Land), die Versorgungsstufe (Grund-/Regelversorgung, Schwerpunktversorgung, nichtuniversitäre und universitäre Maximalversorgung) ausgewählt. Diese Auswahl orientierte sich an anderen Publikationen (4, 17).

Zur Charakterisierung von Behandlungsprozessen wurden die Parameter Schmerzdokumentation („Schmerzdokumentation in der Krankenakte?“) und Patienteninformation („Wurden Sie über die verschiedenen Möglichkeiten Ihrer Schmerztherapie informiert?“) verwendet.

Auf Patientenebene wurden Patientenalter und -geschlecht, vorbestehende chronische Schmerzen sowie der körperliche Status des Patienten (beurteilt anhand der „American Society of Anesthesiologists“ [ASA]-Klassifikation) als potenzielle Einflussgrößen berücksichtigt, ferner die Operationsdauer.

Die verwendeten statistischen Verfahren werden im Folgenden zusammengefasst; eine ausführliche Version findet sich im eKasten (eGrafiken 1–4, eTabellen 1–8). Die Darstellung der Unterschiede in der Ergebnisqualität zwischen den Kliniken erfolgte zunächst deskriptiv. Um Zusammenhänge zwischen den Struktur- und Prozessmerkmalen einerseits und der Ergebnisqualität andererseits zu explorieren, wurden verallgemeinerte, gemischte lineare Regressionsmodelle verwendet. Abschätzungen der Modellgüte finden sich in eTabelle 8. Jede potenzielle Einflussgröße der Struktur und des Behandlungsprozesses wurde zunächst einzeln betrachtet, wobei für die jeweilige Klinik, Patientenvariablen (Alter, Geschlecht, vorbestehende chronische Schmerzen, ASA-Status) sowie für die Operationsdauer adjustiert wurde (Modelle I).

Schmerzbedingte Bewegungseinschränkung
Schmerzbedingte Bewegungseinschränkung
Zufriedenheit mit der postoperativen Schmerztherapie
Zufriedenheit mit der postoperativen Schmerztherapie
Verteilung der mittleren Antworten für die drei dichotomisierten Zielgrößen der 
Ergebnisqualität gemittelt über die vier analysierten Operationen
Verteilung der mittleren Antworten für die drei dichotomisierten Zielgrößen der Ergebnisqualität gemittelt über die vier analysierten Operationen
Uni- und bivariate Verteilung der mittleren Antworten für die drei untransformierten 
Zielgrößen
Uni- und bivariate Verteilung der mittleren Antworten für die drei untransformierten Zielgrößen
Ergänzung zum Statistikteil
Ergänzung zum Statistikteil
Deskriptive Statistiken für die drei Variablen postoperative Ergebnisqualität der 
Schmerztherapie in Abhängigkeit von der Versorgungsstufe
Deskriptive Statistiken für die drei Variablen postoperative Ergebnisqualität der Schmerztherapie in Abhängigkeit von der Versorgungsstufe
Postoperative Ergebnisqualität der Schmerztherapie in Abhängigkeit von 
Strukturmerkmalen
Postoperative Ergebnisqualität der Schmerztherapie in Abhängigkeit von Strukturmerkmalen
Postoperative Ergebnisqualität der Schmerztherapie in Abhängigkeit von Struktur- und 
Prozessmerkmalen
Postoperative Ergebnisqualität der Schmerztherapie in Abhängigkeit von Struktur- und Prozessmerkmalen
Postoperative Ergebnisqualität der Schmerztherapie in Abhängigkeit von Struktur- und 
Prozessmerkmalen
Postoperative Ergebnisqualität der Schmerztherapie in Abhängigkeit von Struktur- und Prozessmerkmalen
Postoperative Ergebnisqualität der Schmerztherapie in Abhängigkeit von Struktur- und 
Prozessmerkmalen
Postoperative Ergebnisqualität der Schmerztherapie in Abhängigkeit von Struktur- und Prozessmerkmalen
Postoperative Ergebnisqualität der Schmerztherapie in Abhängigkeit von Struktur- und 
Prozessmerkmalen
Postoperative Ergebnisqualität der Schmerztherapie in Abhängigkeit von Struktur- und Prozessmerkmalen
Postoperative Ergebnisqualität der Schmerztherapie in Abhängigkeit von 
Strukturmerkmalen
Postoperative Ergebnisqualität der Schmerztherapie in Abhängigkeit von Strukturmerkmalen
Gütemaße der Regressionsmodelle anhand des Pseudobestimmtheitsmaßes R2 von 
McFadden
Gütemaße der Regressionsmodelle anhand des Pseudobestimmtheitsmaßes R2 von McFadden

Anschließend wurden die Strukturmerkmale zusätzlich für die beiden dichotomen Variablen des Behandlungsprozesses „Schmerzdokumentation in der Krankenakte“ und „Patienteninformation“ adjustiert (Modelle II).

Die Analyse erfolgte jeweils so, dass „Odds Ratios“ > 1 eine schlechtere Ergebnisqualität aus Patientenperspektive charakterisierten. Es wurden jeweils zweiseitige p-Werte ohne Korrektur für multiple Vergleiche ermittelt, wobei der Fokus der Analysen auf Effektschätzern und 95-%-Konfidenzintervallen (KI) lag. Die Analysen wurden mit den Statistikpaketen R 3.2.2 und SAS 9.4 erstellt.

Ergebnisse

Das QUIPS-Register umfasst für die Jahre 2011 bis 2014 Datensätze von 167 598 Patienten. Davon betrafen 21 114 Datensätze aus 138 Krankenhäusern die ausgewählten Operationen. Die Trägerschaft verteilte sich wie folgt auf die Kliniken: Konfessionelle (n = 13), kommunale (n = 25) und private Träger (n = 83), durch Länder getragene Häuser (n = 7) sowie sonstige/Mischformen (n = 5); keine Angaben (n = 5). Tabelle 1 zeigt die Verteilung der Patienten für die vier untersuchten Operationen relativ zur Versorgungsstufe der Kliniken.

Versorgungsstufen der analysierten Kliniken und Verteilung der Patienten auf die vier 
Operationen
Versorgungsstufen der analysierten Kliniken und Verteilung der Patienten auf die vier Operationen

Die postoperative Schmerzintensität, die schmerzbedingten Funktionseinschränkungen und die Zufriedenheit der Patienten variierten erheblich zwischen den einzelnen Kliniken. Patienten der „schlechtesten“ 10 % der untersuchten Krankenhäuser berichteten beispielsweise über eine Schmerzintensität von 6,3 ± 2,2, diejenigen der 10 % „besten“ Kliniken eine solche von 3,6 ± 2,1 (11-stufige NRS; Mittelwert ± Standardabweichung). Diese Streuung war unabhängig von den untersuchten Operationen zu beobachten (Grafik 1, eGrafik 1–2). Eine grafische Darstellung der dichotomisierten Zielgrößen gemittelt über alle Operationen ist in eGrafik 3 abgebildet.

Maximale Schmerzintensität
Maximale Schmerzintensität

Die Ergebnisse der Regressionsanalysen der dichotomisierten Zielgrößen, die den potenziellen Einfluss von Struktur- und Prozessmerkmalen auf die Ergebnisse nach Adjustierung für Kliniken, Merkmale auf Patientenebene und Dauer der Operation zusammenfassen (Modelle I), sind in Tabelle 2 mittels Odds Ratios (OR) und Konfidenzintervallen (95-%-KI) dargestellt.

Postoperative Ergebnisqualität der Schmerztherapie in Abhängigkeit von Struktur- und 
Prozessmerkmalen
Postoperative Ergebnisqualität der Schmerztherapie in Abhängigkeit von Struktur- und Prozessmerkmalen

Global fanden sich in Abhängigkeit der Trägerschaft der Kliniken kaum Hinweise auf Unterschiede (Tabelle 2). Die Klinikgröße (gemessen an der Bettenzahl) spielte ebenfalls keine wesentliche Rolle. Die größten Unterschiede in der Ergebnisqualität zeigten sich hinsichtlich des Parameters Versorgungsstufe. Patienten gaben häufiger eine hohe Schmerzintensität in Universitätskliniken (OR: 2,44 [1,18; 5,04]) und Schwerpunktkrankenhäusern (OR: 1,39 [1,06; 1,83]) an, verglichen mit Häusern der Grund- und Regelversorgung. Sie waren auch häufiger unzufrieden (Universitätskliniken: OR: 3,58 [1,85; 6,93]; Schwerpunktkrankenhäuser: 1,59 [1,25; 2,02]). Patienten in Universitätskliniken (OR: 2,12 [0,87; 5,16]) und Schwerpunktkrankenhäusern (OR: 1,87 [1,33; 2,65]) berichteten häufiger über eine schmerzbedingte Bewegungseinschränkung verglichen mit Patienten aus der Grund- und Regelversorgung (Tabelle 2 und eTabelle 1).

Erfolgte in der jeweiligen Klinik eine Dokumentation der Schmerzen in der Krankenakte und berichteten die Patienten über erhaltene Informationen zu den verschiedenen Möglichkeiten ihrer Schmerztherapie, so gaben sie eine geringere schmerzbedingte Beeinträchtigung und eine höhere Zufriedenheit an (Tabelle 2).

Es konnten zudem moderate Korrelationen (ρSpearman = 0,32–0,51) zwischen den drei Zielgrößen (Schmerzintensität, schmerzbedingte Funktionsbeeinträchtigungen und Zufriedenheit) festgestellt werden (eGrafik 4).

Wurden die Prozessmerkmale „Schmerzdokumentation“ und „wahrgenommene Patienteninformation“ als erklärende Kovariablen berücksichtigt (Modelle II), waren die Unterschiede zwischen den Versorgungsstufen schwächer ausgeprägt (eTabelle 2).

Diskussion

Die Ergebnisse dieser Studie verdeutlichen, dass die Qualität der postoperativen Schmerztherapie an deutschen Krankenhäusern erheblich variiert. Bei Patienten aus Kliniken der Grund- und Regelversorgung zeigte sich eine bessere Ergebnisqualität der postoperativen Schmerztherapie als bei Patienten aus Schwerpunkt- und Universitätskliniken. Eine Schmerzdokumentation in der Krankenakte und vor allem eine als ausreichend wahrgenommene Patienteninformation waren mit weniger Schmerzen, selteneren schmerzbedingten Funktionseinschränkungen und höherer Patientenzufriedenheit assoziiert. Diese Unterschiede sind nicht vordergründig durch mittlere Unterschiede in den zugrunde liegenden Patientengruppen erklärbar, da stets für die Patientenmerkmale adjustiert wurde.

Auch wenn in vielen Kliniken eine hohe Qualität der Behandlung postoperativer Schmerzen, gemessen an der Schmerzintensität, schmerzassoziierter Funktions-beeinträchtigung und Zufriedenheit der Patienten erreicht wird, stellen sich in anderen Häusern erhebliche Defizite dar. Die Zahl der Patienten, die postoperativ starke Schmerzen (NRS ≥ 5) angaben, variierte im Vergleich der einzelnen Klinken zwischen 10 % und 88 %. Eine schmerzbedingte Bewegungseinschränkung berichteten je nach Krankenhaus zwischen 27 % und 95 % der Patienten (eGrafik 3).

Strukturmerkmale

Sowohl in Deutschland als auch international sind erhebliche Unterschiede in der Versorgung postoperativer Schmerzpatienten beschrieben (1, 2, 18). In einer bundesweiten Umfrage gaben Häuser der Maximalversorgung häufiger als Kliniken der Grund- und Regelversorgung an, über einen qualifizierten Akutschmerzdienst zu verfügen (4). Es zeigten sich jedoch keine Unterschiede bezüglich des Vorhandenseins von schriftlichen Therapiekonzepten, dem Organisationsgrad oder der Regelung von Verantwortlichkeiten. Allerdings wurden in der zitierten Studie nur die Struktur- und Prozessqualität erfasst, nicht die Ergebnisqualität.

Bemerkenswert an den hier vorliegenden Ergebnissen ist der Befund, dass die Unterschiede in der Ergebnisqualität zwischen Kliniken offenbar nicht einfach durch die höhere Bettenzahl – als Indikator der Klinikgröße – erklärbar sind. Zudem zeigt sich der Zusammenhang auch, wenn Faktoren berücksichtigt wurden, in denen sich die Kliniken wahrscheinlich unterscheiden (zum Beispiel Patientenalter, OP-Dauer und -arten). Es erscheint außerdem unwahrscheinlich, dass Universitätskliniken eine schlechtere Ausstattung besitzen oder weniger medizinisch-technische Ressourcen vorhalten.

Möglicherweise widmen Kliniken höherer Versorgungsstufen schmerztherapeutischen Prozessen geringere Aufmerksamkeit. Darauf könnten die Ergebnisse der erweiterten Regressionsmodelle (Modelle II) hindeuten, in denen, sobald für die Prozessparameter Schmerzmessung und Patientenaufklärung adjustiert wurde, die Unterschiede zwischen Kliniken unterschiedlicher Versorgungsstufen schwächer ausgeprägt waren.

Weitere mögliche Einflüsse könnten „weiche“ Faktoren, wie eine höhere Personalfluktuation, ein niedrigerer Ausbildungsstand, größere Anonymität und/oder Informations- und Kommunikationsdefizite sowie unterschiedliche Erwartungen der Patienten an die jeweiligen Einrichtungen darstellen. Empathie, Kommunikation und Erfassung des Gesamtbefindens (und nicht nur der Schmerzintensität) sind wichtige Faktoren für die subjektive Ergebnisqualität und Zufriedenheit des Patienten mit der Schmerztherapie (10, 19).

Die Trägerschaft einer Klinik war in der vorliegenden Untersuchung kaum mit der Ergebnisqualität assoziiert. Kürzlich konnte gezeigt werden, dass Häuser in privater Trägerschaft nicht häufiger Akutschmerzdienste, Qualitätszirkel und Behandlungsstandards zur Schmerztherapie implementierten als Kliniken anderer Träger (17). Untersuchungen zur Behandlungsqualität zwischen verschiedenen Trägern liegen auf der Basis der AQUA-Qualitätsdaten vor. Hier zeigten sich keine relevanten Unterschiede in der Behandlungsqualität für Häuser privater Träger (20). Der Zusammenhang zwischen Trägerschaft, Arbeitsklima und Patientenversorgung war auch Gegenstand einer kontroversen gesundheitspolitischen Bestandsaufnahme im Deutschen Ärzteblatt (21).

Prozessqualität

Regelmäßige Schmerzmessung und Patienteninformation werden in Leitlinien mit hohem Empfehlungsgrad aufgeführt (3). Die Information der Patienten über die postoperative Schmerztherapie zeigte in der vorliegenden Arbeit einen konsistent positiven Zusammenhang mit der Ergebnisqualität. Dies verdeutlicht die Bedeutung einer patientenzentrierten Behandlung. Präoperative Informationsvermittlung und die Einbeziehung des Patienten in Therapieentscheidungen erwiesen sich als wichtige Prädiktoren der Patientenzufriedenheit mit der postoperativen Schmerztherapie (22, 23).

Dagegen war der Zusammenhang zwischen der routinemäßigen Dokumentation von Schmerzen und der Ergebnisqualität zwar auch konsistent, aber quantitativ geringer ausgeprägt. Dieser Befund bestätigt frühere Ergebnisse aus dem europäischen PAIN OUT-Register (8).

Dies könnte einerseits an der geringen Validität einer Schmerzmessung unter Routinebedingungen liegen: So konnten wiederholt große Unterschiede zwischen einer standardisierten Selbstauskunft des Patienten und der Einschätzung durch das Personal nachgewiesen werden (24).

Andererseits ist es denkbar, dass die Dokumentation von Schmerzintensität in vielen Krankenhäusern nicht immer zu konsequenten Therapiemaßnahmen führt. Ob dies am Fehlen von entsprechenden Behandlungsprotokollen oder einer unzureichenden Umsetzung solcher Protokolle in der Praxis liegt, kann auf Grundlage der Daten nicht beantwortet werden.

Patientencharakteristika

Jüngeres Alter, weibliches Geschlecht und chronische Schmerzen waren in Übereinstimmung mit früheren Untersuchungen mit einer höheren Schmerzintensität assoziiert (25). Diese Beobachtung unterstreicht die Bedeutung einer individuellen Therapieplanung und relativiert das Konzept einer primär „prozedurenspezifischen“ Schmerztherapie, die patientenbezogene Risikofaktoren ausklammert.

Limitationen

Die teilnehmenden Kliniken und die eingeschlossenen Patienten müssen nicht zwangsläufig repräsentativ für deutsche Krankenhäuser sein. Durch eine Fokussierung auf vier häufige Operationen wurde versucht, die Heterogenität zwischen den Klinikgruppen zu verringern. Dabei waren die einzelnen Operationen jeweils ähnlich auf die unterschiedlichen Versorgungsstufen verteilt, was eine Verzerrung durch das unterschiedliche Spektrum der Operationen nicht ausschließt, aber unwahrscheinlicher macht.

Die Auswahl der Variablen zur Darstellung der Ergebnisqualität kann kritisch hinterfragt werden, denn einerseits interagieren diese untereinander, und andererseits hätten weitere Parameter (zum Beispiel Therapiewirkungen, Kosten oder Langzeitfolgen) betrachtet werden können. Die Wahl des Parameters „maximale“ Schmerzintensität erfolgte, da dieser das wahrscheinlich am häufigsten berichtete Item in Publikationen zur Akutschmerztherapie ist und sensitiver auf Veränderungen im klinischen Prozedere reagiert als der Ruheschmerz (1). Funktionelle Einschränkungen durch Schmerzen werden klinisch als hochgradig relevant für die postoperative Phase eingeschätzt (26). Die Bedeutung der Patientenzufriedenheit kann kontrovers diskutiert werden. Diese wird weniger von der Schmerzintensität, als – neben einer Reihe behandlungsunabhängiger Einflussfaktoren – von Aspekten der empfundenen Behandlungs- und Interaktionsqualität zwischen Behandler und Patient beeinflusst (22). Aus Sicht der Autoren ist der Parameter Zufriedenheit – ohne ihn überschätzen zu wollen – dennoch eine adäquate Ergänzung und ein Integral über verschiedene Dimensionen der Behandlungsqualität.

Die Auswahl der Strukturvariablen folgte den Publikationen anderer Autoren (4, 17). Dabei ist zu berücksichtigen, dass beispielsweise die Variable „Bettenzahl“ nicht zwangsläufig mit Fallzahlen bei spezifischen Operationen, sondern eher mit der Zahl der Mitarbeiter und strukturellen Einheiten (Abteilungen) korreliert. Ferner wurde die hierarchische Datenstruktur (Einflussgrößen auf Patienten- und Klinikebene) berücksichtigt und eine Adjustierung für vorliegende Kovariablen auf Patientenebene vorgenommen. Dennoch kann nicht ausgeschlossen werden, dass weitere, hier nicht erhobene oder berücksichtigte Variablen die beobachteten Unterschiede mit bedingen. So kann die Beobachtung einer geringeren Patientenzufriedenheit mit der Schmerztherapie in Universitätskliniken und Schwerpunktkrankenhäusern auch durch Verzerrung (zum Beispiel „residual confounding“) bedingt sein. Zudem sind die Ergebnisse natürlich Assoziationen und lassen keine kausalen Schlussfolgerungen zu.

Zusammenfassung und Ausblick

Die relativ großen Unterschiede in den Ergebnisparametern Schmerzintensität, Funktionsbeeinträchtigung und Zufriedenheit mit der postoperativen Schmerztherapie zwischen verschiedenen Kliniken verdeutlichen, dass auf diesem Gebiet in vielen Kliniken noch erheblicher Bedarf, aber auch die realistische Möglichkeit für Verbesserungen besteht. Die Existenz evidenzbasierter Behandlungskonzepte, die Publikation von unverbindlichen Leitlinien oder die Orientierung an Indikatoren ohne ausreichende Ergebnisassoziation reichen jedoch nicht aus. Daher ist die von der Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz der Länder vorgeschlagene Einführung von Qualitätsindikatoren für den Bereich der (Akut-)Schmerzmedizin in Krankenhäusern (27) zu begrüßen.

Danksagung und Finanzierung

Wir bedanken uns bei der Fachgesellschaft und dem Berufsverband der deutschen Anästhesisten (DGAI und BDA) und Chirurgen (DGCH und BDC) sowie den entsprechenden österreichischen Fachgesellschaften (ÖGARI und ÖGC), die das Projekt „QUIPS“ unterstützen. Das CSCC wurde durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF), FKZ 10EO1502 gefördert. Die Autoren wurden über Haushaltsmittel ihrer jeweiligen Kliniken (WM, US, JE) beziehungsweise teilweise über Drittmittel aus dem QUIPS-Projekt (MK) und im Rahmen des CSCC (AS) gefördert. Darüber hinaus erfolgte keine weitere Finanzierung aus anderen Quellen.

Interessenkonflikt

Prof. Meißner erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von AcelRX, BioQ Pharma, Grünenthal, Medicines Company und Menarini. Für Vorträge wurde er honoriert von BioQ Pharma, Grünenthal, Menarini und Mundipharma. Drittmittel erhielt er von Pfizer. Für die Durchführung von klinischen Studien wurde er finanziert von Grünenthal.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 9. 8. 2016, revidierte Fassung angenommen: 3. 1. 2017

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Winfried Meißner
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Am Klinikum 1, 07747 Jena
winfried.meissner@med.uni-jena.de

Zitierweise
Meißner W, Komann M, Erlenwein J, Stamer U, Scherag A:
The quality of postoperative pain therapy in German hospitals—the effect of structural and procedural variables. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 161–7. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0161

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eKasten, eGrafiken, eTabellen:
www.aerzteblatt.de/17m0161 oder über QR-Code