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Entwicklung extrem unreifer Frühgeborener

Dtsch Arztebl Int 2016; 113(51-52): 871-8; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0871
MEDIZIN: Originalarbeit
Voss, Wolfgang; Hobbiebrunken, Elke; Ungermann, Uta; Wagner, Michael; Damm, Gabriele
Sozialpädiatrisches Zentrum Auf der Bult, Hannover: Dr. med. Voss; Sozialpädiatrisches Zentrum, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsmedizin Göttingen: Dr. med. Hobbiebrunken; Sozialpädiatrisches Zentrum, Kinderhospital Osnabrück: Dr. Ungermann, Ph.D. (University of Oregon); Sozialpädiatrisches Zentrum, Diakonisches Werk Oldenburg: Dr. med. Wagner; Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswesen (ZQ), Einrichtung der Ärztekammer Niedersachsen, Hannover: Gabriele Damm

Hintergrund: In Deutschland liegen keine flächendeckenden Langzeitergebnisse zur Entwicklung extrem unreifer Frühgeborener bis ins Schulalter vor.

Methode: In Niedersachsen wurden zwischen 10/2004 und 09/2008 insgesamt 437 frühgeborene Kinder (Gestationsalter< 28 Schwangerschaftswochen [SSW]) im Alter von 2 und 5 Jahren und teilweise im Alter von 10 Jahren nachuntersucht. Die 5-Jahres-Untersuchungsdaten wurden mit peri- und neonatologischen Parametern zusammengeführt und mit Daten der Zwei- und Zehnjährigen verglichen.

Ergebnisse: Die Mortalität extrem unreifer Frühgeborener betrug 25,1 %. Von den untersuchten Fünfjährigen waren 14,1 % geistig und 17,4 % körperlich behindert. 40,4 % zeigten sprachliche Auffälligkeiten, bei 33,1 % wurden Verhaltensauffälligkeiten beobachtet und 72,5 % erhielten therapeutische Interventionen. Bei einer sonographisch festgestellten schweren Hirnschädigung nach der Geburt erhöhte sich die Wahrscheinlichkeit für die spätere Manifestation einer Zerebralparese (Odds Ratio [OR]: 38,28; 99-%-Konfidenzintervall: [12,55; 116,80]) und für eine eingeschränkte kognitive Entwicklung (OR: 7,36 [2,52; 21,51]). Die Wahrscheinlichkeit für kognitive Einschränkungen stieg außerdem durch einen niedrigeren Bildungsstand der Mutter (OR: 3,83 [1,68; 8,77]). Bei 73,1 % (242 von 331) der Zweijährigen verblieb das kognitive Niveau auch im Alter von 5 Jahren in der gleichen Kategorie. Bei den Fünfjährigen traf dies auf 82,4 % (65 von 79) auch im Alter von 10 Jahren zu.

Schlussfolgerung: Das Untersuchungskollektiv weist ein erhebliches Risiko für Entwicklungsstörungen auf und hat in der Folge einen großen Bedarf an therapeutischer Versorgung. Die hier ermittelten Einflussfaktoren können dazu dienen, besonders förderungsbedürftige Patienten zu identifizieren und frühzeitig gezielte Maßnahmen einzuleiten, um kognitive und motorische Fähigkeiten zu verbessern. Eine bundesweite standardisierte Nachuntersuchung im Alter von 5 Jahren wäre wünschenswert.

Circa 0,6 % aller Kinder in Deutschland werden mit einem Gestationsalter unter 28 Schwangerschaftswochen (SSW) geboren (1). Bei diesen extrem unreifen Frühgeborenen handelt es sich um ein Risikokollektiv, dessen Überlebenschancen sich durch den medizinischen Fortschritt in der Geburtshilfe und Neonatologie deutlich verbessert haben (2, 3). Heutzutage überleben etwa 80 % dieser Kinder (4) gegenüber 30 % in den späten 1970er Jahren (5).

Mit zunehmender Überlebensrate stellt sich die Frage nach der Langzeitentwicklung. Große internationale Studien wie die EPICure-Studie (United Kingdom [UK] und Irland) (6), die EPIPAGE-Studie (Frankreich) (7) und die Studie der Victorian Infant Collaborative Study Group (Australien) (8) lassen einen hohen Anteil an Behinderungen beziehungsweise Entwicklungsstörungen erkennen. Der Anteil der Kinder mit Zerebralparese (CP) – einer Störung der Haltung und Bewegung, die durch eine Schädigung des sich entwickelnden Gehirns hervorgerufen wird – liegt danach zwischen 10 und 15 %, der Anteil der geistig Behinderten (Intelligenzquotient [IQ] < 70) zwischen 15  und 20 %, bei vor der 26. SSW Geborenen sogar bei 40 %.

In Deutschland sind prospektive Langzeituntersuchungen bis in das Schulalter selten (9, 10). Multizentrische flächendeckende Nachuntersuchungsergebnisse liegen bisher nicht vor. Nach dem Modell der Nachuntersuchungen der Hannoverschen Frühgeborenen-Langzeitstudie (11) ist im Bundesland Niedersachsen 2004 das Niedersächsische Frühgeborenen-Nachuntersuchungsprojekt, eine landesweite Nachuntersuchung extrem unreifer Frühgeborener, initiiert worden. Ziel dieser Arbeit ist es, Aussagen zum Überleben und zum neurologischen und kognitiven Langzeitergebnis zu treffen. Es soll vor allem den folgenden praktisch relevanten Fragen nachgegangen werden:

Methode

Ehemalige extrem unreife Frühgeborene aus dem Geburtszeitraum 10/2004 bis 09/2008 wurden zu definierten Zeitpunkten (2, 5 und 10 Jahre) nachuntersucht. Die 5-Jahres-Untersuchungsdaten wurden mit den relevanten peri- und neonatologischen Daten zusammengeführt und mit den Ergebnissen im Alter von 2 und 10 Jahren verglichen. Um die motorische Entwicklung im Querschnitt einzuschätzen, wurde ein Vergleichskollektiv reif geborener Kinder in niedersächsischen Kindergärten analysiert, das an anderer Stelle (12) ausführlich beschrieben wird.

Die statistischen Berechnungen erfolgten mit SPSS, Version 21. Neben Vergleichen mittels Chi-Quadrat-Test und t-Test beziehungsweise Mann-Whitney-Test wurde in einem multiplen logistischen Regressionsmodell der Einfluss relevanter Prädiktorvariablen auf die Entwicklung der Kinder bestimmt. Das Signifikanzniveau wurde auf p < 0,001 festgelegt und die Zusammenhänge zwischen Einflussgrößen und abhängiger Variable werden als Odds Ratios (OR) mit einem 99-%-Konfidenzintervall (KI) berichtet. Die Ergebnisse im Längsschnittvergleich werden mit einem 95-%-KI aufgeführt.

Die ausführliche Darstellung der Methoden ist im eKasten zu finden.

Ergänzung zu den Methoden
Ergänzung zu den Methoden

Ergebnisse

Im Beobachtungszeitraum wurden in Niedersachsen 249 076 Kinder geboren (13), davon 926 (0,4 %) mit einem Gestationsalter < 28 SSW. Von diesen starben 232 (25,1 %) noch in der Kinderklinik und 2 (0,2 %) nach Entlassung vor Erreichen des zweiten Lebensjahres.

Bei einem Gestationsalter unter 23 SSW starben alle Kinder. Danach nahm die Überlebensrate mit dem Gestationsalter kontinuierlich zu: von 44,4 % im Gestationsalter von 23 SSW bis auf 91,5 % im Gestationsalter von 27 SSW. Von den 694 Überlebenden hatten 260 (37,4 %) ein Gestationsalter von 23–25 Wochen. Es konnten 437 Kinder (63,0 % der Überlebenden) nach fünf Jahren nachuntersucht werden (Grafik). In Tabelle 1 ist ersichtlich, dass die relevanten peri- und neonatologischen Parameter der ausgewerteten Gruppe keine wesentlichen Unterschiede zur Gesamtgruppe der überlebenden Kinder aufweisen.

Projekteilnehmer
Projekteilnehmer
Vergleich demografischer und klinischer Parameter
Vergleich demografischer und klinischer Parameter

Entwicklung im Alter von 5 Jahren

Die Ergebnisse der untersuchten Teilbereiche Kognition, Sprache und Verhalten sind in Tabelle 2 dargestellt.

Entwicklung im Alter von 5 Jahren
Entwicklung im Alter von 5 Jahren

Bei der Beurteilung der Motorik waren 194 Frühgeborene (45,2 %) unauffällig (Tabelle 2). In dem untersuchten Vergleichskollektiv Reifgeborener (Querschnittvergleich) waren dagegen 89,6 % der Kinder unauffällig und nur 10,4 % zeigten Auffälligkeiten im Bereich der Motorik. Eine CP trat nicht auf (12).

Die Entwicklungsergebnisse in allen untersuchten Bereichen, mit Ausnahme des Verhaltens, unterschieden sich signifikant zwischen den zwei ausgewerteten Gestationsaltersgruppen (Tabelle 2).

Therapien

Über die Lebensspanne betrachtet, erhielten 401 Kinder (92,6 %) Heilmitteltherapien und/oder Frühförderung. Bei 72,5 % der Frühgeborenen (n = 314) wurden diese im Alter von 5 Jahren durchgeführt. Davon wurden bei 29,8 % (n = 129) im Rahmen der 5-Jahres-Nachuntersuchung Therapien von den Untersuchern neu eingeleitet.

Einflussfaktoren für den Entwicklungsverlauf

In der univariaten Analyse wurden als hochsignifikante assoziierte Faktoren (p < 0,001) für das Risiko der Entwicklung einer CP folgenden Parameter identifiziert:

Bezüglich der kognitiven Entwicklung (IQ < 85 versus IQ ≥ 85) wurden als hochsignifikante Faktoren zusätzlich zu den drei genannten ein Geburtsgewicht unter 750 g und ein niedrigerer Bildungsstand der Mutter festgestellt.

Die Ergebnisse der multiplen logistischen Regressionsanalyse sind in Tabelle 3 dargestellt. Für das Risiko der Entwicklung einer CP wurde eine hohe Signifikanz für den Faktor „schwere Hirnschädigung“ (p < 0,001) auch im statistischen Modell mit schrittweiser Aufnahme der unabhängigen Variablen, das 50,2 % der Gesamtvarianz erklärt, bestätigt. Für die kognitive Entwicklung wurde in diesem Modell neben dem erwartungsgemäß hohen Einfluss der schweren Hirnschädigung auch die Variable „niedrigerer Bildungsstand der Mutter“ als wichtiger assoziierter Faktor bestätigt.

Ergebnisse der multiplen logistischen Regressionsanalyse
Ergebnisse der multiplen logistischen Regressionsanalyse

Längsschnittvergleich

Die longitudinale Beurteilung der Entwicklung ist in Tabelle 4 beschrieben. Im Bereich der Kognition waren die Ergebnisse für das Alter zwischen 2 und 5 Jahren nominell weniger stabil als zwischen 5 und 10 Jahren (unveränderte Kategorie bei 73,1 % (n = 242) versus 82,4 % (n = 65). Positive Kategorienwechsel, das heißt verbesserte Beurteilungen, waren deutlich häufiger für das Alter zwischen 2 und 5 als zwischen 5 und 10 Jahren (17,8 % [14,1; 22,3], [n = 59], versus 8,8 % [4,3; 17,0], [n = 7]).

Longitudinale Beurteilung der Entwicklung
Longitudinale Beurteilung der Entwicklung

Bei der Beurteilung der motorischen Entwicklung dagegen war der Anteil der Verschlechterungen (negativer Kategorienwechsel) im Alter zwischen 2 und 5 Jahren mit 24,7 % (n = 96) hoch. Bei den Zehnjährigen dagegen wurde bei 22,4 % (n = 19) ein positiver Kategorienwechsel verzeichnet, das heißt die Kinder wurden motorisch wieder besser beurteilt. Die Bewertung des Verhaltens fiel sehr instabil aus. 42,6 % (n = 29) der Kinder zeigten einen Kategorienwechsel. Der Anteil der verhaltensauffälligen Kinder betrug im Alter von 5 Jahren 32,3 % ([22,4; 44,2], [n = 22]) und stieg im Alter von 10 Jahren auf 38,2 % ([27,6; 50,1], [n = 26]) an.

Diskussion

Die vorliegenden Daten aus einem deutschen Flächen-Bundesland zeigen eine über die Jahre gleichbleibende Mortalitätsrate von 25 % bei extrem unreifen Frühgeborenen, die sich mit zunehmendem Gestationsalter deutlich verringerte, und bestätigen ein hohes Risiko für Entwicklungsstörungen in diesem Kollektiv. Behinderungen und Beeinträchtigungen in den Bereichen Kognition, Sprache, Verhalten und Motorik waren bei den Fünfjährigen sehr häufig.

Der Anteil von geistig behinderten Kindern (IQ < 70) lag, wie auch in anderen Arbeiten (3, 8), bei den Frühgeborenen mit 14,1 % sehr hoch. Erwartet werden im Normkollektiv (Kaufman Assessment Battery for Children [K-ABC]) (14) 2,3 %. Auffällig war der hohe Anteil an Sprach­entwicklungs­auffälligkeiten mit 5 Jahren, der bei 40,4 % lag. In einer Kontrollstichprobe Reifgeborener wurden hingegen 20,2 % sprachauffällige Kinder ermittelt (12). Verhaltensauffälligkeiten wurden bei 33,1 % der Fünfjährigen dokumentiert, laut der Normierung (Child Behavior Checklist[CBCL]/4–18) (15) wären 15 % zu erwarten.

Die Häufigkeit der CP lag mit 17,4 % höher als bei vergleichbaren Studien, in denen sie mit 11 % angegeben wird (16, 17). Ein Grund hierfür könnte die Tatsache sein, dass Eltern von Frühgeborenen mit deutlicher Beeinträchtigung ihre Kinder regelmäßig in Sozialpädiatrischen Zentren vorstellen und somit auch Nachuntersuchungstermine häufiger wahrnehmen. Ferner werden offensichtlich in einem stark zentralisierten Gesundheitswesen wie in Schweden besonders gute Ergebnisse bei der Frühgeborenenversorgung erzielt (18). Der hohe Anteil an auffälligen Kindern erklärt den Therapiebedarf von 72,5 % bei den fünfjährigen Frühgeborenen, der wesentlich höher war als bei Reifgeborenen. Diese erhielten im Vergleichskollektiv (12) nur in 15 % der Fälle Therapien. Dieses Ergebnis stimmt überein mit Daten einer Untersuchung in Berlin (19), die zeigte, dass zur Einschulung sonderpädagogischer Förderbedarf bei extrem kleinen Frühgeborenen sehr viel häufiger erforderlich war als bei reifen Neugeborenen.

Betrachtet man die Einflüsse peri- und neonatologischer sowie sozialer Faktoren auf das Langzeitergebnis der Kinder, lassen sich im niedersächsischen Projekt bereits früher berichtete (10, 20) Risikofaktoren erkennen: Ein Gestationsalter < 26 SSW, eine schwere Hirnschädigung und eine Beatmungsdauer > 2 Wochen erhöhten das Risiko von Entwicklungsstörungen signifikant. Für die Entwicklung einer CP als schwerwiegendste motorische Beeinträchtigung war die schwere Hirnschädigung der herausragende Risikofaktor (Tabelle 3). Auf die kognitive Entwicklung hatte neben der schweren Hirnschädigung ein geringeres Bildungsniveau der Mutter als sozialer Risikofaktor (11) ebenfalls einen entscheidenden Einfluss. Die Daten der Väter wurden nicht in die Auswertung einbezogen, da im beschriebenen Kollektiv ein hoher Anteil alleinerziehender Mütter zu verzeichnen war, und der Erziehungseinfluss vonseiten der Mütter durch deren meist höhere zeitliche Präsenz als bedeutsamer angesehen wurde.

Interessant war auch die nur im Längsschnitt zu beantwortende Frage, ob eine Prognose von Entwicklungsstörungen schon im Alter von 2 Jahren möglich beziehungsweise zuverlässig ist. Die 10-Jahres-Nachuntersuchung diente hierbei als evaluierende Untersuchung, um den Langzeitverlauf bis ins Schulalter zu beurteilen. Es konnte festgestellt werden, dass sich im Alter zwischen 2 und 5 Jahren noch größere Veränderungen bei der Beurteilung sowohl im Bereich der Kognition als auch im Bereich der Motorik ergeben können (Tabelle 4). Die Bewertung der kognitiven Entwicklung im Alter von 5 Jahren entsprach hingegen schon weitgehend der mit 10 Jahren, erkennbar an einer veränderten Beurteilung (Kategorienwechsel) in nur noch jeweils 8,8 % in beide Richtungen. Berücksichtigt man, dass zwei unterschiedliche Messinstrumente in den beiden Altersstufen eingesetzt wurden, und bezieht man die statistische Unsicherheit mit ein, so ist dies ein niedriger Wert. Bei der Einschätzung der Motorik ließen sich im Alter von 10 Jahren deutlich bessere Ergebnisse feststellen als mit 5 Jahren. Diese können aufgrund spontaner Ausreifung zustande gekommen sein und/oder als Therapieeffekt gewertet werden.

Am wenigsten gut vorhersehbar ist die Entwicklung des Verhaltens, zumindest gemäß der Elternbeurteilung. 38,2 % der Kinder wurden im Alter von 10 Jahren in ihrem Verhalten als auffällig eingeschätzt, mehr als mit 5 Jahren. Interessanterweise war die Ausprägung der Verhaltensauffälligkeiten im Alter von 5 Jahren nicht vom Gestationsalter abhängig (Tabelle 2). Der hohe Anteil (23,5 %) beim negativen Kategorienwechsel in diesem Bereich weist darauf hin, dass viele Eltern das Verhalten ihrer frühgeborenen Kinder im Alter von 5 Jahren noch positiver einschätzen als im Alter von 10 Jahren. Eine Erklärung wäre, dass in der Schule deutlich mehr Anforderungen an die Kinder gestellt werden und mehr Regeln eingehalten werden müssen als im Kindergarten. Demzufolge treten bestimmte Verhaltensprobleme im Vorschulalter nicht auf beziehungsweise werden von den Eltern nicht wahrgenommen. Beurteilungen der Untersucher hingegen, die das Kind in einer deutlichen Anforderungssituation erlebten, unterschieden sich schon bei der 5-Jahres-Nachuntersuchung stark von den Elterneinschätzungen und wiesen bereits zu diesem Untersuchungszeitpunkt auf mögliche größere Probleme hin (12). Daher sollte den Verhaltensproblemen durch entsprechende Informationen der Kinder- und Hausärzte und der Eltern durch die Sozialpädiatrischen Zentren (SPZ) frühzeitig präventiv begegnet werden.

Limitationen

Die entscheidende Limitation der vorliegenden Erhebung ist die hohe Rate nicht untersuchter Kinder des Patientenkollektivs. Mit steigendem Alter sank die Untersuchungsrate. Im Alter von 5 Jahren konnten 63,0 % der Überlebenden nachuntersucht werden, mit 10 Jahren waren es nur noch 38,8 % der ersten eineinhalb Jahrgänge. Ferner ist die Fallzahl der untersuchten Zehnjährigen noch klein, weil die Examination von zweieinhalb Jahrgängen zur Zeit der Publikation noch nicht abgeschlossen ist. Ein Grund für die hohe „drop-out“-Rate ist die steigende Mobilität der Bevölkerung (21), so dass viele Fälle durch Wegzüge aus dem Bundesland Niedersachsen verloren gehen. Darüber hinaus sinkt mit zunehmendem Alter das Interesse an medizinischen Untersuchungen, so wie es auch bei der Beteiligung an kinder- und jugendärztlichen Vorsorgeuntersuchungen zu erkennen ist (22, 23).

Wenn nicht alle potenziellen Teilnehmer untersucht werden können, muss die Frage nach einer dahinterliegenden Systematik gestellt werden. Der Vergleich der ausgewerteten fünfjährigen Kinder mit dem Gesamtkollektiv der Überlebenden im Hinblick auf die relevanten medizinischen und biologischen Risikofaktoren (Tabelle 1) ergab in diesem Projekt jedoch keinen Anhalt für das Vorliegen eines Selektionsfaktors.

Eine mögliche ungleiche Verteilung des soziodemografischen oder kulturellen Status zwischen untersuchten und nicht untersuchten Kindern kann nicht ausgeschlossen werden. Bei der noch kleinen Fallzahl der Zehnjährigen besteht darüber hinaus eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine Selektion. Die motorisch stark beeinträchtigten Kinder könnten aufgrund ihres regelmäßigen Behandlungsbedarfs in einem SPZ etwas häufiger an den Untersuchungen teilgenommen haben als die Kinder, deren Eltern keinen Beratungsbedarf hatten.

Eine weitere Limitation liegt in der Erhebung des motorischen Status der Kinder: Bei den Zehnjährigen wurde ein standardisiertes Verfahren, die Movement Assessment Battery for Children-2 (M-ABC-2) (24), verwendet, bei den Zwei- und Fünfjährigen dagegen handelte es sich um eine Einschätzung verschiedener, wenn auch erfahrener, Entwicklungsneurologen gemäß eines definierten Kriterienkatalogs. Das Projekt wurde nicht unter Studienbedingungen, sondern multizentrisch und eingebettet in Routineuntersuchungen in den SPZ durchgeführt.

Stärken

In der vorliegenden Arbeit werden für ein gesamtes Bundesland Daten mehrerer Jahrgänge und Untersuchungszeitpunkte zur Häufigkeit von Behinderungen und Beeinträchtigungen vorgelegt. Aussagen zur Entwicklung bis zum Alter von 10 Jahren liegen erstmalig flächendeckend für deutsche Frühgeborene vor. Da sich das Untersuchungskollektiv aus Kindern zusammensetzt, die nicht alle in Level-1-Zentren, sondern zum Teil auch in Kliniken niedrigerer Versorgungsstufen behandelt wurden, erlaubt die Auswertung ein realistischeres Bild als Studien, die in einzelnen hochqualifizierten Zentren durchgeführt werden. Für in der Nachbetreuung tätige Ärzte ergeben sich wichtige Hinweise auf Frühgeborene mit besonders hohen Risiken, und damit die Möglichkeit, Kinder, die einen größeren Therapie- beziehungsweise Betreuungsbedarf haben, zu identifizieren. Durch die Zusammenführung der Untersuchungs- mit den peri- und neonatologischen Daten können Aussagen über die Versorgungsqualität abgeleitet werden, die in dem 2012 in Niedersachsen initiierten Projekt zur Qualitätsentwicklung in der Neonatologie „Benchmarking in der Frühgeborenenversorgung“ (25) genutzt werden.

Fazit

Die Ergebnisse der flächendeckenden, multizentrischen Nachuntersuchung in Niedersachsen bestätigen das bekannte hohe Risiko extrem unreifer Frühgeborener < 28 SSW für Entwicklungsstörungen. Behinderungen wie Zerebralparese oder Intelligenzminderung, aber auch Sprachentwicklungsstörungen, motorische Defizite und Verhaltensauffälligkeiten sind häufig. Fast drei Viertel der Kinder erhalten demzufolge noch Therapien und Fördermaßnahmen im Alter von 5 Jahren.

Für die Praxis der Nachsorge der extrem unreifen Frühgeborenen helfen die präsentierten Daten, die Kinder mit ungünstiger Entwicklungsprognose (Gestationsalter < 26 SSW, schwerwiegende Hirnschädigung, über zwei Wochen andauernde maschinelle Beatmung, geringerer Bildungsstand der Mutter) bereits anamnestisch zu identifizieren und ihnen besondere Beachtung in der Entwicklungsdiagnostik und bei den Therapieangeboten zu schenken – vor allem, wenn die Risikofaktoren in Kombination auftreten.

Eine Aussage zur langfristigen motorischen und kognitiven Entwicklung der Kinder schon im Alter von 2 Jahren zu treffen, ist auch mit hoher Fachkunde nur eingeschränkt möglich. Es werden deutliche Verschiebungen der Beurteilung im Längsschnitt des Alters von 2 zu 5 Jahren festgestellt. Es darf somit die Frage gestellt werden, ob der durch den Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) festgelegte Zeitpunkt zur Messung der Ergebnisqualität der neonatologischen Versorgung im Alter von 2 Jahren ausreichend ist (26) .

Danksagung
Dieses Projekt wird gefördert durch die Kaufmännische Krankenkasse (KKH), die Techniker Krankenkasse und die Qualitätsinitiative e. V., Niedersächsischer Verein zur Förderung der Qualität im Gesundheitswesen.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 4. 4. 2016, revidierte Fassung angenommen: 12. 9. 2016

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Wolfgang Voss
Sozialpädiatrisches Zentrum Auf der Bult

Janusz-Korczak-Allee 8

30173 Hannover

wolfgang.voss.hannover@t-online.de

Zitierweise
Voss W, Hobbiebrunken E, Ungermann U, Wagner M, Damm G:
The development of extremely premature infants—results from the Lower Saxony Longitudinal Study of Prematurity (Niedersächsisches Frühgeborenen-Nachuntersuchungsprojekt). Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 871–8.
DOI: 10.3238/arztebl.2016.0871

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