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Nutzung elektronischer Zigaretten

Dtsch Arztebl Int 2016; 113(50): 847-54; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0847
MEDIZIN: Originalarbeit
Eichler, Martin; Blettner, Maria; Singer, Susanne
Institut für medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik (IMBEI), Universitätsmedizin Mainz:
Dr. phil. Eichler, Prof. Dr. rer. nat. Maria Blettner, Prof. Dr. rer. med. Susanne Singer
Abteilung für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie, Universitätsklinikum Leipzig:
Dr. phil. Eichler
Deutsches Konsortium für Translationale Krebsforschung, Frankfurt/Mainz: Dr. phil. Eichler

Hintergrund: Elektronische Zigaretten (E-Zigaretten) sind ein in ihren Chancen und Risiken umstrittenes Konsumprodukt. Ihr Potenzial als Tabakentwöhnungsmittel wird durch Anhänger der „Tobacco Harm Reduction“-Strategie betont, die möglichen Risiken werden durch Verfechter des Vorsorgeprinzips in den Mittelpunkt gestellt. Studien zur Prävalenz des E-Zigaretten-Konsums in Deutschland sind selten.

Methode: Im Mai 2016 befragten wir zusammen mit dem Meinungsforschungsinstitut Forsa 4 002 zufällig ausgewählte Personen ab 14 Jahren. Erfasst wurden der Konsum von E-Zigaretten mit und ohne Nikotin, die Gründe für die Nutzung, die geplante künftige Nutzung, die Einschätzung ihrer Gefährlichkeit im Vergleich zu Tabakwaren, das Rauchverhalten sowie soziodemografische Angaben.

Ergebnisse: 1,4 % der Befragten verwendeten regelmäßig E-Zigaretten, weitere 2,2 % benutzten sie in der Vergangenheit regelmäßig. 11,8 % hatten E-Zigaretten bisher mindestens ausprobiert; unter Rauchern waren es 32,7 %, unter Nie-Rauchern 2,3 %. 24,5 % der Ex-Raucher, die nach 2010 mit dem Rauchen aufgehört hatten, hatten E-Zigaretten mindestens einmal verwendet. 20,7 % aller Befragten hielten elektronische Zigaretten für weniger gefährlich als herkömmliche Zigaretten, 46,3 % schätzten sie als gleich gefährlich ein und 16,1 % als gefährlicher. Auf die Bevölkerung hochgerechnet nutzten circa eine Million Personen regelmäßig E-Zigaretten, weitere 1,55 Millionen hatten dies in der Vergangenheit getan.

Schlussfolgerung: Der Konsum elektronischer Zigaretten ist in Deutschland kein Massenphänomen, aber auch nicht zu vernachlässigen. Immerhin hat fast jeder achte Deutsche schon einmal E-Zigaretten probiert. Regelmäßig nutzen fast ausschließlich Raucher und Ex-Raucher elektronische Zigaretten.

Elektronische Zigaretten (E-Zigaretten) sind Geräte, die über einen Heizwendel Flüssigkeiten, sogenannte Liquids, in inhalierbaren Dampf umwandeln. Es gibt sie in verschiedenen Formen. Gemeinsam ist ihnen ein Flüssigkeitsreservoir, eine Energiequelle, ein Mundstück sowie ein elektronischer Schaltkreis zur Verdampfung des Liquids (1, 2). E-Zigaretten dienen den Konsumenten als Genussmittel oder zur Tabak- beziehungsweise Nikotinentwöhnung. Häufig enthalten die verdampfbaren Flüssigkeiten Nikotin, darüber hinaus sind vielfältige Aromastoffe zusetzbar. Im Unterschied zu anderen Möglichkeiten der Nikotinaufnahme in Form von Pflastern oder Kaugummis imitieren E-Zigaretten das Rauchritual.

Obwohl bereits in den 1960er Jahren patentiert (3), setzte sich die E-Zigarette als Produkt erst mit ihrer Einführung auf dem chinesischen Markt 2004 durch (4). In Europa und Deutschland verbreiten sie sich etwa seit 2010. Mittlerweile ist der Gebrauch elektronischer Zigaretten zu einem sichtbaren Phänomen in der westlichen Welt geworden, wobei zwischen einzelnen Staaten beträchtliche Unterschiede in der Nutzung bestehen (eTabelle 1). Momentan ist man in verschiedenen Ländern dabei, die Nutzung von E-Zigaretten politisch zu reglementieren (10, 11).

Konsum elektronischer Zigaretten in ausgewählten Ländern
Konsum elektronischer Zigaretten in ausgewählten Ländern
Konsum elektronischer Zigaretten in Deutschland 2016 in der Gesamtbevölkerung, stratifiziert bezüglich des Konsums von Tabakprodukten
Konsum elektronischer Zigaretten in Deutschland 2016 in der Gesamtbevölkerung, stratifiziert bezüglich des Konsums von Tabakprodukten

Unter Medizinern und Gesundheitswissenschaftlern hat sich in den letzten Jahren eine lebhafte Debatte um die Nutzung von E-Zigaretten entwickelt. Dabei geht es grundsätzlich um drei Fragestellungen:

Entlang dieser Fragestellungen lassen sich zwei gesundheitspolitische Positionen einander gegenüberstellen: Die möglichen Vorteile der E-Zigaretten werden durch Anhänger der sogenannten „Tobacco Harm Reduction“ betont (Prinzip der Schadensminimierung), ihre potenziellen Risiken werden durch Verfechter des „Precautionary Principles“ (Vorsorgeprinzip) hervorgehoben. Erschwert wird die wissenschaftliche Diskussion dadurch, dass es sich bei diesen Positionen um normative Standpunkte handelt, die eine emotionsfreie Bewertung der Risikozahlen behindern. Dies hat dazu geführt, dass in verschiedenen Staaten die Chancen und Risiken der Nutzung von E-Zigaretten unterschiedlich eingeschätzt werden. Exemplarisch lassen sich die dominierenden Positionen in Großbritannien und Deutschland gegenüberstellen (eTabelle 2).

Nutzung elektronischer Zigaretten in Deutschland 2016
Nutzung elektronischer Zigaretten in Deutschland 2016
Auseinandersetzung mit dem Thema E-Zigaretten in der Public Health
Auseinandersetzung mit dem Thema E-Zigaretten in der Public Health

In verschiedenen Ländern ist die Häufigkeit des Konsums elektronischer Zigaretten mittlerweile gut untersucht (2830). In Deutschland sind Studien mit bevölkerungsrepräsentativen Daten zur Prävalenz und zu den Gründen für einen E-Zigarettenkonsum jedoch selten (2, 5, 6). Zudem beschränken sie sich entweder auf wenige Kennzahlen wie den „Jemals-Konsum“ (6) oder sie konnten keinen nennenswerten regelmäßigen Konsum feststellen (2). Unsere Studie untersuchte in einer großen Stichprobe folgende Parameter:

Methode

Datenerhebung und Stichprobe

Nachdem die Autoren den Fragebogen (eAbbildung) entwickelt hatten, wurden die Daten im Mai 2016 durch Forsa erhoben. Dieses Markt- und Meinungsforschungsinstitut ist Mitglied im Bundesverband Deutscher Markt- und Sozialforscher und des Arbeitskreises Deutscher Markt- und Sozialforschungsinstitute (ADM).

Fragebogen, Uni Mainz, E-Zigarettennutzung
Fragebogen, Uni Mainz, E-Zigarettennutzung

Die Daten wurden mittels computergestützter Telefoninterviews nach dem ADM-Telefonstichprobensystem erhoben (31, 32). Es handelt sich um eine mehrstufige systematische Zufallsstichprobe, bei der Telefonnummern aus der Gesamtheit der möglichen Telefonanschlüsse angerufen werden. Entsprach ein Telefonanschluss den Einschlusskriterien (Privathaushalt, ausgewählte Person erreichbar, Deutschkenntnisse), wurden die so ermittelten potenziellen Teilnehmer gebeten, bei der Befragung mitzumachen. Es wurden sowohl Mobil- als auch Festnetzanschlüsse kontaktiert (33).

Insgesamt sollten 4 000 in Deutschland wohnhafte Personen im Alter ab 14 Jahren telefonisch befragt werden. Erfasst wurden

Wesentliche demografische Angaben der Studienpopulation (gewichtet mit Designgewicht, ungewichtet, gewichtet mit Design- und Bildungsgewicht) unter Hinzuziehung von Vergleichszahlen
Wesentliche demografische Angaben der Studienpopulation (gewichtet mit Designgewicht, ungewichtet, gewichtet mit Design- und Bildungsgewicht) unter Hinzuziehung von Vergleichszahlen

Statistische Analyse

Die Ergebnisse wurden als relative und absolute Häufigkeiten und teilweise in extrapolierten absoluten Häufigkeiten bezogen auf die Gesamtbevölkerung mit 95-%-Konfidenzintervallen (95-%-KI) dargestellt (eKasten).

Statistische Analyse
Statistische Analyse

Ergebnisse

Insgesamt wurden 4 002 Personen befragt. Unter ihnen waren 48,8 % Männer und 51,2 % Frauen (Tabelle 1). 24,5 % der befragten Personen waren aktive Raucher, 34,0 % hatten nie geraucht, 15,7 % hatten das Rauchen ausprobiert, 25,3 % waren Ex-Raucher (Tabelle 1). Nach eigenen Angaben verwendeten 1,4 % der Befragten regelmäßig elektronische Zigaretten, hochgerechnet entspricht dies einer Million der in Deutschland wohnenden Personen über 14 Jahren (95-%-KI: [0,75; 1,25]). Weitere 2,2 % benutzten in der Vergangenheit regelmäßig E-Zigaretten (1,55 Millionen [1,25; 1,9]). Die Anzahl an Jemals-Nutzern betrug 11,8 % (8,4 Millionen [7,7; 9,1]), wobei die Mehrzahl (70 %) der Nutzer E-Zigaretten lediglich ausprobierte (Tabelle 1).

Deutliche Unterschiede in der Nutzung von E-Zigaretten ergaben sich in Bezug auf den Konsum von Tabakwaren (Tabelle 1). Während 32,7 % (5,7 Millionen, [5,2; 6,2]) der Raucher E-Zigaretten jemals genutzt haben, waren es unter Nie-Rauchern 2,3 %. Diese Unterschiede werden noch deutlicher, wenn man den regelmäßigen E-Zigaretten-Konsum hinsichtlich des Rauchstatus stratifiziert. 6,0 % aller Raucher haben in der Vergangenheit regelmäßig E-Zigaretten konsumiert, 0,3 % aller Nie-Raucher. 4,3 % aller Raucher nutzten zum Zeitpunkt der Befragung E-Zigaretten, 0,1 % aller Nie-Raucher. Ex-Raucher, die vor 2010 mit dem Rauchen aufgehört hatten, wiesen die geringsten Prävalenzen aller untersuchten Gruppen auf. 1,8 % dieser Nutzergruppe hatten E-Zigaretten ausprobiert, regelmäßige Nutzer gab es keine. Ex-Raucher, die nach 2010 das Rauchen eingestellt hatten, waren zu 24,5 % Jemals-Konsumenten von E-Zigaretten. 8,3 % dieser Gruppe gebrauchten E-Zigaretten in der Vergangenheit regelmäßig, weitere 5,6 % konsumierten sie aktuell.

Die Nutzung von E-Zigaretten zeigte einen deutlichen Geschlechterunterschied: 15 % aller Männer waren Jemals-Nutzer von E-Zigaretten, 8,8 % der Frauen (Tabelle 2). Die Gruppe der Arbeiter wies einen deutlich überdurchschnittlichen Gebrauch auf. Bei Schülern war der Anteil der Ausprobierer und ehemaligen Nutzer überdurchschnittlich, der Anteil gegenwärtiger Konsumenten niedrig. Insgesamt zeigte sich eine klare Abhängigkeit vom Alter. Die 20- bis 39-Jährigen waren am häufigsten vertreten.

Jemals-Nutzer gaben zu 59,5 % Neugier als Hauptgrund an (Tabelle 3), gefolgt von „Aufgabe des Tabak- oder Nikotinkonsums“ mit 29,1 %, „ergänzend zum Tabakkonsum“ mit 7,8 % und „andere Gründe“ (hier wurden beispielsweise der Geschmack und ein preislicher Vorteil genannt) mit 2,1 %. Regelmäßige Konsumenten benutzten E-Zigaretten in 52 % der Fälle, um mit dem Tabak- oder Nikotinkonsum aufzuhören, in 25 % als Ergänzung zum Tabakkonsum und in 12,5 % aus Neugier. Auch unter Rauchern war der Hauptgrund für eine regelmäßige Nutzung der Wunsch nach Rauch- beziehungsweise Nikotinstopp (46 %). Unter Jugendlichen war die Neugier stärkster Grund für den Gebrauch von E-Zigaretten (73 %).

Gründe der Nutzung von E-Zigaretten in ausgewählten soziodemografischen Gruppen
Gründe der Nutzung von E-Zigaretten in ausgewählten soziodemografischen Gruppen

E-Zigaretten künftig einmal auszuprobieren, konnten sich 3,2 % aller Befragten vorstellen, eine regelmäßige Nutzung 0,7 %. Unter Rauchern lagen diese Zahlen bei 11,8 % beziehungsweise 1,5 %. Auch bei Jugendlichen war die Zahl derer, die bereit waren, E-Zigaretten zu probieren, erhöht (8,4 %), nicht jedoch der Anteil derjenigen, die E-Zigaretten nutzen wollten (0,4 %) (Tabelle 4).

Mögliche zukünftige Nutzung in der Gesamtbevölkerung und in ausgewählten Gruppen
Mögliche zukünftige Nutzung in der Gesamtbevölkerung und in ausgewählten Gruppen

20,7 % der Befragten hielten elektronische Zigaretten für weniger gefährlich als herkömmliche Zigaretten, 46,3 % für gleich gefährlich und 16,1 % für gefährlicher. 17,0 % machten dazu keine Angaben. Raucher glaubten zu 25,5 %, dass E-Zigaretten weniger gefährlich seien (eTabelle 4).

Einschätzung der Gefährlichkeit elektronischer Zigaretten im Vergleich zu herkömmlichen Zigaretten in der Gesamtbevölkerung und in
ausgewählten Gruppen
Einschätzung der Gefährlichkeit elektronischer Zigaretten im Vergleich zu herkömmlichen Zigaretten in der Gesamtbevölkerung und in ausgewählten Gruppen

Diskussion

Unsere Befragung zeigt, dass fast jeder achte Deutsche schon einmal E-Zigaretten probiert hat. Im Vergleich zu Studien aus den Jahren 2014 und 2015 lässt sich eine deutliche Steigerung (zwischen 50  und 100 %) der Jemals-Nutzung beobachten (2, 5, 6) (eTabelle 1), wobei ein Teil des Anstiegs auch aus divergierenden Erhebungsmethoden resultieren könnte. Im Vergleich zu den aktuellen Ergebnissen aus Großbritannien kommt in Deutschland vor allem der regelmäßige Gebrauch seltener vor (eTabelle 1). Eine europaweite Studie kam 2014 zu dem Ergebnis, dass Deutschland im europaweiten Vergleich unterdurchschnittliche Konsumzahlen aufweist (5). Die geringeren Konsumzahlen sind dabei wahrscheinlich vor allem auf den Anteil der tabakkonsumierenden E-Zigaretten-Nutzer zurückzuführen. So ist der Jemals-Konsum elektronischer Zigaretten unter Rauchern mit 32,7 % viel niedriger als in Großbritannien, wo 64 % aller Raucher jemals E-Zigaretten genutzt haben (7). 2015 lag der Jemals-Konsum unter Rauchern in Europa bei 30 %, in Deutschland bei 19 % (5).

Die Ergebnisse unserer Untersuchung geben allenfalls Hinweise auf die Fragen nach dem potenziellen Nutzen von E-Zigaretten als Tabakentwöhnungsmittel und bezüglich ihres potenziellen Risikos als Einstiegsmittel in den Tabakkonsum.

Nach unserer Untersuchung werden elektronische Zigaretten fast ausschließlich von Rauchern und ehemaligen Rauchern regelmäßig konsumiert. Knapp die Hälfte der tabakkonsumierenden E-Zigaretten-Nutzer gibt den Wunsch, den Tabak-und Nikotinkonsum zu beenden als Grund für ihren Konsum an, für ein Viertel dient die E-Zigarette als Ergänzung zum Tabakkonsum. Unter Ex-Rauchern, die nach 2010 aufgehört hatten, konsumierten zwischen 100 000 und 350 000 Personen E-Zigaretten regelmäßig, zwischen 200 000 und 450 000 hatten sie in der Vergangenheit genutzt. An diese regelmäßigen Konsumenten lässt sich die Frage adressieren, ob sie mit Hilfe elektronischer Zigaretten den Tabakkonsum aufgegeben haben. 75 % der aktuellen E-Zigaretten-Nutzer (und 50 % aller regelmäßigen Nutzer) dieser Gruppe gaben den Rauchstopp als Hauptgrund ihres E-Zigaretten-Konsums an (Tabelle 3). Dies ist ein möglicher Hinweis auf die Bedeutung von E-Zigaretten als Tabakentwöhnungsmittel, ein zusätzliches Benutzen anderer Mittel kann aber nicht ausgeschlossen werden.

Auch zur Beantwortung der Frage, ob E-Zigaretten den Einstieg in den Tabakkonsum befördern, kann unsere Studie nur bedingt beitragen.

Unter Nie-Rauchern ist die Zahl derjenigen, die E-Zigaretten ausprobiert haben, gering. Von einer gegenwärtigen regelmäßigen Nutzung lässt sich nicht sprechen. Auch unter den Ex-Rauchern, die vor 2010 aufgehört hatten, zu rauchen, und Personen, die das Rauchen ausprobiert hatten, gibt es keinen regelmäßigen Gebrauch. Wir konnten insgesamt keine Hinweise darauf finden, dass das Ausprobieren von E-Zigaretten unter Nicht-Rauchern mit einem regelmäßigen Konsum assoziiert ist.

Bei Jugendlichen und Schülern ist das Ausprobieren von E-Zigaretten unter Nie-Rauchern weiter verbreitet als in anderen Altersgruppen (Zahlen nicht gezeigt). Der regelmäßige Gebrauch ist seltener, als Grund für die Nutzung wird häufiger als in anderen Gruppen Neugier angegeben. Ein Indiz gegen ein mögliches Suchtpotenzial von elektronischen Zigaretten ist die Häufigkeit der Nutzung (eTabelle 5). Von den 6,3 % der regelmäßig konsumierenden Jugendlichen haben fast alle (90,5 %) E-Zigaretten wöchentlich oder seltener gebraucht. Sie konsumieren E-Zigaretten damit wesentlich weniger häufig als andere regelmäßige Nutzer. Auch ist der Konsum nikotinhaltiger Liquids seltener als in anderen Gruppen (eTabelle 6). Dies spricht zwar nicht für ein unmittelbares Suchtpotenzial von E-Zigaretten, es kann aber auch nicht ausgeschlossen werden, dass nach der seltenen Nutzung ein direkter Übertritt in die Gruppe der Tabakkonsumenten erfolgt ist.

Nutzung nikotinhaltiger Liquids unter allen Konsumenten und in ausgewählten Gruppen
Nutzung nikotinhaltiger Liquids unter allen Konsumenten und in ausgewählten Gruppen
Häufigkeit des Konsums von E-Zigaretten unter ehemaligen und gegenwärtigen regelmäßigen Nutzern und in ausgewählten Gruppen
Häufigkeit des Konsums von E-Zigaretten unter ehemaligen und gegenwärtigen regelmäßigen Nutzern und in ausgewählten Gruppen

Überraschende Ergebnisse zeigten die Einschätzungen zur Gefährlichkeit der E-Zigarette. Nur ein Fünftel der Deutschen glaubt, dass E-Zigaretten weniger gefährlich seien als Tabakzigaretten. Wissenschaftlich umstritten ist die Frage, wie stark sich das Erkrankungsrisiko durch den Gebrauch von E-Zigaretten im Vergleich zu Tabakzigaretten verringert, unbestritten ist, dass es sich minimiert (2, 12, 3537). In Großbritannien wird das Risiko des Konsums von E-Zigaretten anders beurteilt. Hier glauben 73 % der Gesamtbevölkerung, dass E-Zigaretten weniger gefährlich seien (7). Es ist möglich, dass der relativ geringe Konsum in Deutschland mit ihrer vermuteten Schädlichkeit für die Gesundheit zusammenhängt. Nur ein kleiner Teil der Rauchenden kann sich vorstellen, E-Zigaretten auszuprobieren.

Stärken und Limitationen

Die vorliegende Studie untersuchte die Prävalenz des E-Zigaretten-Konsums in Deutschland in einer großen, populationsbezogenen Stichprobe. Sie war eingebunden in eine Mehrthemenbefragung, ist daher nicht fokussiert auf den Themenbereich Gesundheit und erreicht dadurch möglicherweise ein ehrlicheres Antwortverhalten als Einthemenbefragungen. Wir haben erstmalig die Gruppe der Ex-Raucher, die erst kürzlich (nach 2010) mit dem Rauchen aufgehört haben, gesondert betrachtet.

Unsere Studie untersuchte einen Querschnitt. Sie ist nicht geeignet, Ursachen- und Wirkungszusammenhänge festzustellen. In der Befragung wurden auch zeitlich entfernt liegende Ereignisse erhoben. Dies eröffnet die Möglichkeit für Erinnerungsfehler, und einige wenige nicht plausible Werte sind in der Studie feststellbar. Einige Personen, die sich als Nie-Raucher bezeichneten, gaben beispielsweise an, E-Zigaretten mit dem Ziel zu konsumieren, mit dem Tabakkonsum aufzuhören (Tabelle 3).

Telefonische Befragungen der Gesamtbevölkerung unterliegen bestimmten Formen des Selektionsfehlers. Der schlechteren telefonischen Erreichbarkeit bestimmter Personengruppen wurde über die Einbeziehung eines Designgewichtes Rechnung getragen. Die soziodemografischen Kennzahlen entsprechen denen der Gesamtbevölkerung, auch dies ist eine Stärke unserer Untersuchung. Ausnahmen sind der formale Bildungsstand und die Angaben zum Nie-Rauchen. Beim formalen Bildungsstand findet man den für Befragungen dieser Art typischen Selektionsfehler vor, wonach Personen mit höherem Bildungsabschluss häufiger an Umfragen teilnehmen als Personen mit niedrigem Abschluss. In einer ergänzenden Analyse (Tabelle 1) wurde daher ein Bildungsgewicht einbezogen. Wesentliche Unterschiede in den Prävalenzzahlen ergaben sich dadurch nicht. Die Zahl der Nie-Raucher ist in unserer Untersuchung mit 34,0 % deutlich geringer als im Mikrozensus mit 56,2 %. Dieser Unterschied erklärt sich wahrscheinlich durch die Kategorie „Rauchen ausprobiert“, die im Mikrozensus nicht existiert (38). Eine Responserate konnte in der vorliegenden Studie nicht erhoben werden. Sie war in eine rollierende Befragung eingebunden, in der aus technischen Gründen kein eindeutiger Start- und Endpunkt bestimmbar ist. Es ist möglich, dass E-Zigaretten-Konsumenten ein anderes Teilnahmeverhalten zeigen als Nicht-Konsumenten. Dies eröffnet die Möglichkeit eines Non-Response-Bias.

Fazit

Mit einer Million regelmäßiger Nutzer in Deutschland gewinnt der Konsum von E-Zigaretten an Relevanz. Er ist fast ausschließlich unter Rauchern und Ex-Rauchern zu finden, die seit 2010 mit dem Rauchen aufgehört haben. Zur evidenzbasierten Klärung der Fragen, ob E-Zigaretten der Tabakentwöhnung dienen oder ob sie einen Einstieg in den Tabakkonsum befördern, sind Längsschnittuntersuchungen nötig.

Finanzierung
Die Studie wurde aus Haushaltsmitteln des Instituts für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik der Universitätsmedizin Mainz finanziert.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 15. 7. 2016, revidierte Fassung angenommen: 12. 9. 2016

Anschrift für die Verfasser
Dr. phil. Martin Eichler, MSc.
Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik (IMBEI)
Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Obere Zahlbacher Straße 69, 55131 Mainz
eichler@uni-mainz.de

Zitierweise
Eichler M, Blettner M, Singer S: The use of e-cigarettes—a population-based cross-sectional survey of 4002 individuals in 2016. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 847–54. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0847

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