aerzteblatt.de
PDF

Wie effektiv sind hausärztliche Versorgungskonzepte?

Dtsch Arztebl Int 2016; 113(47): 789-90; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0789
MEDIZIN: Editorial
Schneider, Antonius
Editorial zum Beitrag: „Effekte hausarztzentrierter Versorgung – Eine Fall­kontroll­studie mit Routinedaten“ von Antje Freytag, Janine Biermann et al. auf den folgenden Seiten.
Institut für
Allgemeinmedizin, TU München:
Prof. Dr. med.
Schneider

Die wesentlichen Grundprinzipien der Allgemeinmedizin sind (1):

Mit diesem umfassenden Ansatz trägt sie zu einer effektiven gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung bei. Dementsprechend geht eine gut definierte Primärversorgung mit einem besseren Gesamtergebnis für die Patienten und einer höheren Verteilungsgerechtigkeit der Ressourcen im Gesundheitssystem einher (1, 2).

Die Hausarztmedizin bildet also das Rückgrat des Gesundheitssystems. Im Widerspruch zu dieser wichtigen Funktion steht die niedrige Vergütung für die sogenannte sprechende Medizin, das Nachdenken und die gemeinsame Entscheidungsfindung mit dem Patienten.

Im Rahmen der hausarztzentrierten Versorgung (HzV) werden Anreizsysteme gebildet, um die Primärversorgung zu stärken. Hierdurch sollen Ungleichheiten der Vergütung im Vergleich zu technikorientierten Fächern der Medizin teilweise ausgeglichen werden. Gleichzeitig werden aber auch die Ansprüche erhöht, denn einhergehend mit den HzV-Verträgen soll die Qualität der medizinischen Versorgung weiter optimiert werden. Der HzV-Vertrag mit der AOK PLUS Thüringen enthält alle wesentlichen Elemente hierfür. Die Intervention bestand unter anderem aus folgenden Punkten:

Interpretation der Studie

Freytag et al. (3) haben anhand einer Analyse von Routinedaten die Effekte des seit 2011 bestehenden HzV-Programms der AOK PLUS in Thüringen hinsichtlich Versorgungskosten, Versorgungskoordination und Pharmakotherapie evaluiert. In der Interventionsgruppe waren Einsparungen im Bereich der Arzneimittelkosten nachweisbar, bei der haus- und fachärztlichen Versorgung waren jedoch Kostensteigerungen zu verzeichnen – und die stationären Krankenhausfälle nahmen sogar zu. Vor dem Hintergrund der qualitätsorientierten Auflagen und Vergütungsanreize für eine intensivierte hausärztliche Versorgung sind die Ergebnisse der Untersuchung von Freytag et al. (3) schwer zu interpretieren, denn letztlich handelt es sich um eine Studie mit negativen Resultaten. Die Autoren schlussfolgern etwas ratlos: „Die vorliegenden Daten liefern an dieser Stelle keine Erklärungsmöglichkeit.“

Möglicherweise hilft die Betrachtung der Rahmenbedingungen, unter denen die Studie durchgeführt wurde, bei der Interpretation der Ergebnisse weiter. Insgesamt nahmen 419 Hausarztpraxen an der HzV teil, wobei die Behandlungsergebnisse der Patienten von HzV-Praxen mit denen der Patienten von Nicht-HzV-Praxen verglichen wurden. Hier stellt sich zum einen die Frage, inwiefern sich HzV-Ärzte, die immerhin zahlreiche HzV-Vorgaben umsetzen mussten, von Nicht-HzV-Ärzten unterscheiden. Zum anderen wäre es interessant zu erfahren, ob es einen Unterschied macht, wie häufig und wie intensiv die Hausärzte mit den gesundheitlichen Beschwerden ihrer Patienten konfrontiert werden. Immerhin nahm die Rate an hausärztlichen Kontakten in der Interventionsgruppe um 47 % zu. Denkbar ist, dass als Folge der häufigeren Arzt-Patienten-Kontakte öfter auffällige Laborwerte und sonstige pathologische Befunde entdeckt wurden, und es in der Konsequenz vermehrt zu Überweisungen und Krankenhauseinweisungen kam.

Zu dieser Überlegung passt das Studienergebnis, wonach die Zahl der Facharztkonsultationen unter anderem hauptsächlich auf hausärztlich ausgelöste Laboruntersuchungen zurückgingen. In diesem Zusammenhang wäre besonders die Klärung der Frage interessant, ob durch die vermehrten Facharztkonsultationen und Laboruntersuchungen harte Endpunkte wie Mortalität und Morbidität beeinflusst wurden. Dies ist aber auf Basis einer Routinedatenanalyse nicht möglich.

Bei der Interpretation der Ergebnisse ist zu beachten, dass es sich um eine Fall­kontroll­studie handelt. Um eine möglichst große Vergleichbarkeit von Interventions- und Kontrollgruppe zu erreichen, wurde ein sorgfältiges Propensity-Score-Matching angewendet – eine hochwertige Methode (4). Ein solches Matching kann jedoch nur für bekannte und tatsächlich gemessene Störgrößen adjustieren, das heiß,t die Gruppen könnten sich dennoch bezüglich relevanter Merkmale unterscheiden. Ein randomisierter Vergleich, der diesem Problem vorbeugt, war aber unter den gegebenen Versorgungsbedingungen nicht möglich.

Vergleich mit anderen Studien

Ein Vergleich mit anderen Studien aus dem deutschen Versorgungskontext könnte helfen, die Ergebnisse der aktuell vorliegenden Studie besser einzuordnen. In einer eigenen Analyse des ersten Quartals 2011 wurden 1 229 372 Patienten mit Überweisung zum Facharzt mit einer ebenso großen Zahl von Patienten verglichen, die ohne Überweisung einen Facharzt aufsuchten (5). Hierbei zeigte sich, dass eine Koordination der Versorgung – vor allem mit steigendem Alter der Patienten und bei Patienten mit erhöhter psychischer Komorbidität – kosteneffizient ist. Dabei werden die Kosten als Surrogat für die Häufigkeit und Intensität medizinischer Prozeduren interpretiert. Ein Vorteil der Studie war, dass sie nicht an eine Intervention gebunden war; auch war HzV zu der Zeit in Bayern nicht existent. Es handelt sich also um eine naturalistische Beobachtungsstudie.

Die von Freytag et al. (3) zitierten HzV-Studien aus Baden-Württemberg (6, 7) zeigen unter anderem deutliche Vorteile der HzV im Bereich Hospitalisierung, Medikationskosten, Multimedikation und Überweisungen. Diese Studien umfassten jedoch einen längeren Beobachtungszeitraum, wobei auch eine stärkere Interventionsintensität als Argument für die höhere Effektivität der HzV in Baden-Württemberg angeführt wird.

Fazit

Sowohl nationale (57) als auch internationale Analysen (2, 8) weisen auf die große Bedeutung der Hausarztmedizin für eine gute medizinische Versorgung der Gesamtbevölkerung hin. Letztlich scheint eine Verbesserung der Gesundheitsergebnisse durch eine Stärkung der Primärversorgung die Regel zu sein – darauf weisen auch differenzielle Resultate der HzV-Studie in Thüringen (3) hin.

Potenzielle zusätzliche Analysen müssten sich mit der Frage beschäftigen, ob bestimmte Teilaspekte der Umsetzung der HzV in Thüringen dysfunktional sein könnten. Wichtig wäre auch, nachfolgende Studien im Design so anzulegen, dass unterschiedliche Elemente derart komplexer Interventionen kontrolliert und gegebenenfalls miteinander verglichen werden können (9). Darüber hinaus sollten nachfolgende Analysen einen längeren Zeitraum erfassen, um den Einfluss von HzV auf die wirklich patientenrelevanten Parameter wie Morbidität und Mortalität längerfristig untersuchen zu können.

Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Antonius Schneider
Institut für Allgemeinmedizin
Klinikum rechts der Isar
Orleansstraße 47
81667 München
antonius.schneider@tum.de

Zitierweise
Schneider A: How effective are care plans in primary care?
Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 789–90. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0789

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de