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Arznei­mittel­therapie­sicherheit – Modelle der interprofessionellen Zusammenarbeit

Dtsch Arztebl Int 2016; 113(44): 739-40; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0739
MEDIZIN: Editorial
Thürmann, Petra A.
Editorial zu den Beiträgen: „Interprofessionelles Medikationsmanagement multimorbider Patienten: eine Cluster-randomisierte Studie (WestGem Studie)“ von Juliane Köberlein-Neu et al. und „Medikation und Adhärenz nach stationärer Entlassung“ von Claudia Greißling et al. auf den folgenden Seiten
Klinische
Pharmakologie,
Universität
Witten/Herdecke,
Philipp Klee-Institut
für Klinische
Pharmakologie,
HELIOS
Universitätsklinikum Wuppertal:
Prof. Dr. med.
Thürmann

Arznei­mittel­therapie­sicherheit (AMTS) umfasst den gesamten Prozess von der Verordnung bis hin zur Applikation und stellt somit eine Erweiterung des regulatorischen Begriffs der Arzneimittelsicherheit dar (1). Es werden nicht nur die pharmakologischen Risiken eines Arzneimittels adressiert, sondern die Risiken in der Prozesskette verschiedener Handelnden, das heißt Ärzte- und Apothekerschaft, Pflegekräfte, aber auch Patienten, Angehörige und andere Personen, die im Medikationsprozess involviert sein können. Gerade multimorbide Patienten erhalten viele verschiedene Medikamente, oftmals von unterschiedlichen Verordnern, deren Wechsel- und Nebenwirkungen kaum noch überschaubar sind. Moßhammer et al. (2) haben diese Problematik kürzlich beleuchtet und die Algorithmen und Tools zur Reduktion und Verbesserung einer unangemessenen Multimedikation untersucht.

Multiprofessioneller Ansatz

Ärztinnen und Ärzte, Apothekerinnen und Apotheker sowie Pflegekräfte kennen genau die Abläufe, die in ihrem eigenen Bereich und an den Schnittstellen fehlerträchtig sind. Mit diesem Verständnis ist es eine logische Konsequenz, dass Versuche der Optimierung und Verbesserung der AMTS eines Zusammenwirkens verschiedener Personen und Professionen bedürfen. Voraussetzungen hierfür sind wiederum das gegenseitige Verstehen, die Formulierung von Erwartungen an den jeweils anderen Partner und die Kenntnis und Wertschätzung der Expertise der jeweils anderen Professionen. Ganz wesentlich ist hierbei nicht nur das Zusammenbringen mehrerer Professionen (multiprofessionell), sondern die interprofessionelle Kommunikation und Kooperation. Alle Versuche der Implementierung neuer Abläufe müssen als komplexe Interventionen betrachtet und als solche in methodisch anspruchsvollen Studien getestet werden (3).

Köberlein-Neu et al. untersuchten in der WestGem-Studie, ob ein Medikationsreview durch einen Apotheker im ambulanten Bereich zu einer Verbesserung der Medikationsqualität führen kann (4). Die Medikationsqualität, das heißt indikationsgerechte Verordnung, Abwesenheit von unerwünschten Wechselwirkungen, korrekte Dosierungen und Verträglichkeit wurde anhand des Medication Appropriateness Index (MAI), einem validierten Score, gemessen. Es handelt sich um eine methodisch hochwertige Studie in einem klar definierten Setting. Im Modell wird ein Hausbesuch durch eine Pflege- und Wohnberatung vorgenommen und ein Medikationsreview durch einen Apotheker durchgeführt. Die bereits heute schon oftmals geübte Kommunikation zwischen Apotheker und Arzt – die nun auch durch den Medikationsplan (5) notwendig ist – erfolgte nicht direkt, sondern aus dargelegten Gründen durch eine dritte Profession. Zwei wichtige Fragen sollten nach dieser Studie beantwortet werden:

Zur ersten Frage sind die Ergebnisse bisheriger systematischer Übersichtsarbeiten leider enttäuschend. Bisher konnte keine Studie belegen, dass eine komplexe Intervention im ambulanten Bereich, die zu einer Verbesserung der Medikationsqualität (meist anhand des MAI erfasst) führt, auch eine Zunahme der Lebensqualität, Reduktion von Arztbesuchen, Krankenhausaufnahmen oder gar Abnahme der Mortalität bewirkt (6, 7). Wichtiger erscheint es fast, die Möglichkeit der Übertragung solcher Projekte in den Alltag zu analysieren. Auf die zweite Frage findet man im vorliegenden Beitrag noch keine konkrete Antwort, denn es muss noch das Patientenkollektiv identifiziert werden, das von einer solch aufwendigen Intervention am meisten profitiert. Erst dann wird man über die Umsetzung eines Medikationsreviews durch den Apotheker und die entsprechende Finanzierbarkeit einer solchen Leistung diskutieren.

Medikation an Schnittstellen

Greißing und Kollegen befassen sich mit einem bekannten Problem: der Medikation an den Schnittstellen ambulant – stationär – ambulant (8). Patienten ohne aktuellen Medikationsplan sind eine Herausforderung für den aufnehmenden Krankenhausarzt, während ein zu spät eintreffender Entlassungsbrief den niedergelassenen Kollegen vor ein Rätsel stellen kann. Eine Handlungsempfehlung hierzu wurde bereits im Jahr 2012 vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin herausgegeben (9).

In der hier beschriebenen Studie wurde ebenfalls komplex und von zwei Gesundheitsprofessionen interveniert. Ein Bestandteil war eine elektronische Medikationserfassung nach Arzneimittelanamnese durch den Stationsarzt, Umstellung auf Hausliste und Rückumstellung bei Entlassung. Allein dadurch lässt sich ein erheblicher Anteil von Friktionen und Missverständnissen zwischen niedergelassenen und Krankenhausärzten vermeiden. Der Patient muss hierbei mitgenommen werden, denn seine weißen, gelben, runden und ovalen Tabletten werden munter gewechselt, in der Studie wurde ihm dies sicher gut erklärt – die Realität sieht oftmals anders aus. Ein weiterer Bestandteil sind verschiedene Module, die als Leistungen von klinischen Pharmazeuten erbracht wurden. Dies ist ein zusätzliches Element, welches zur AMTS beiträgt. In diesem Ablauf hatte der Patient seine gewohnten Ansprechpartner, ergänzt um einen klinischen Pharmazeuten im Team. Sowohl Krankenhausärzte als auch die Patienten haben von diesem zusätzlichen Service profitiert. Aber auch hier stellt sich die Frage nach der Relevanz der verhinderten Probleme im Hinblick auf messbare Ergebnisse wie Re-Hospitalisierung, Lebensqualität, Nebenwirkungen und zusätzliche ambulante Arztbesuche. Und für die Umsetzung in die Praxis wird man sich der Frage stellen müssen, wer diese zusätzlichen Stellen finanziert. Sollten sich die vermiedenen Versorgungslücken und verhinderten gefährlichen Medikationsumstellungen als relevant herausstellen, und davon kann man zumindest nach Literaturlage ausgehen, so ist dies beispielsweise im Rahmen einer neuen Versorgungsform ein geeigneter Ansatz.

Anspruch auf Medikationsplan

Die beiden Untersuchungen adressieren insgesamt zwei wesentliche Stellschrauben der AMTS: technische Unterstützung sowie zusätzliches Know-how und patientennahe Leistungserbringung durch Apotheker. Seit dem 1. Oktober diesen Jahres hat jeder gesetzlich Versicherte mit mindestens drei Medikamenten Anspruch auf einen Medikationsplan, zunächst in Papierform, ab 2018 in elektronischer Form. Dies wird automatisch zu einem Zusammenrücken von Ärzten und Apothekern führen, vom Gesetzgeber beabsichtigt und von den Berufs- und Fachverbänden in den entsprechenden Dokumenten unterstützt (5). Der Medikationsplan wird quasi zu einem Medium der interprofessionellen Kommunikation. Dies sollte jedoch nicht davon ablenken, dass die Verordnung in der Verantwortung des Arztes liegt. Unabdingbare Voraussetzungen sind hierfür Kenntnis über Erkrankungen und Lebenssituation des Patienten und Berücksichtigung von Leitlinien, basierend auf einer fundierten Ausbildung in Klinischer Pharmakologie und Pharmakotherapie (10).

Interessenkonflikt
Die Autorin erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Petra A. Thürmann
Klinische Pharmakologie
Universität Witten/Herdecke
Philipp Klee-Institut für Klinische Pharmakologie
HELIOS Universitätsklinikum Wuppertal
Heusnerstraße 40
42283 Wuppertal
petra.thuermann@helios-kliniken.de

Zitierweise
Thürmann PA: Medication safety—models of interprofessional collaboration. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 739–40. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0739

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de