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Familienbegleitung bei Demenz im ländlichen Raum

Dtsch Arztebl Int 2016; 113(41): 681-7; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0681
MEDIZIN: Originalarbeit
Brijoux, Thomas; Kricheldorff, Cornelia; Hüll, Michael; Bonfico, Steffi
Institut für Angewandte Forschung, Entwicklung und Weiterbildung, Katholische Hochschule Freiburg: Brijoux, M.Sc., Prof. Dr. phil. Kricheldorff
Klinik für Alterspsychiatrie und –psychotherapie, Zentrum für Psychiatrie Emmendingen und Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Freiburg: Prof. Dr. med. Hüll
Praxis für Psychotherapie Wiesbaden und Zentrum für Geriatrie und Gerontologie Freiburg, Universitätsklinikum Freiburg: Dipl. Psych. Bonfico

Hintergrund: Pflegende Angehörige von Menschen mit Demenz sind vielfältigen Belastungen ausgesetzt. Psychosoziale Angebote werden zur Entlastung empfohlen und tragen zur Stabilität der häuslichen Pflegesituationen bei. Im ländlichen Raum wurde nun erprobt, ob freiwillige Familienbegleiter mit einer demenzspezifischen Zusatzqualifikation Angehörige, die Demenzpatienten versorgen, stärker unterstützen als herkömmliche Pflegebegleiter.

Methode: In einem randomisierten kontrollierten Design wurden 63 Angehörige von Familienbegleitern (Experimentalintervention) oder Pflegebegleitern (Kontrollintervention) begleitet. Die Lebensqualität der pflegenden Angehörigen war die primäre Zielgröße und wurde in einer „intention to treat“(ITT)-Analyse über t-Tests am Studienende evaluiert. In einer zusätzlichen „per protocol“(PP)-Untersuchung wurden zum Startzeitpunkt aufgetretene Unterschiede zwischen den Gruppen kontrolliert. Sekundäre Zielgrößen waren eine Reduktion der Belastung und eine bessere Vernetzung mit dem Unterstützungssystem.

Ergebnisse: Die gesundheitsbezogene Lebensqualität zeigte in der psychischen und körperlichen Skala keinen signifikanten Gruppenunterschied in der ITT-Analyse. In der PP-Analyse verbesserte sich die psychische gesundheitsbezogene Lebensqualität der Angehörigen bei Familienbegleitung mit mittlerer Effektstärke (d = 0,57; p = 0,047) im Vergleich zur Kontrollgruppe.

Schlussfolgerung: Die gefundenen Unterschiede zwischen PP-und ITT-Untersuchung können zum Teil durch die unterschiedliche Verteilung der Schweregrade der Demenzkranken in den beiden Gruppen erklärt werden.

Die Pflege eines Menschen belastet Angehörige häufig und reduziert ihr subjektives Wohlbefinden (1). Bei der Pflege eines Menschen mit Demenz (MmD) verstärken sich diese Einbußen zusätzlich (1, 2). Neben der physischen Anstrengung, die vor allem in späten Krankheitsstadien in Folge der Pflege auftritt, ist auch eine psychische Belastung für die Angehörigen spezifisch. Diese ist durch mit der Erkrankung einhergehende Rollenumkehr, Beziehungsverluste, maskierte Trauer und Unverständnis gegenüber dem MmD und dessen Verhaltensweisen charakterisiert (25). Psychosoziale Angebote wie unter anderem Angehörigenberatungen und -unterstützungen werden daher in der S3-Leitlinie Demenz der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) sowie in der Leitlinie der Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) zur Entlastung der pflegenden Angehörigen empfohlen (6, 7) oder für eine gelingende häusliche Pflege als notwendig angesehen (2).

Circa zwei Drittel der Demenzkranken werden über lange Phasen der Erkrankung im häuslichen Umfeld versorgt, > 40 % sterben zu Hause (2, 8). Pflegende Angehörige von MmD sind vielfach isoliert (3) und fühlen sich mit der Versorgung der MmD allein gelassen (4). Dabei kann das häusliche Pflegesetting in der Regel nur dann aufrechterhalten werden, wenn die Hauptpflegeperson neben professioneller auch familiäre Unterstützung erhält (5). Im ländlichen Raum zeigen sich darüber hinaus eine erhöhte Isolation der pflegenden Angehörigen und geringere Möglichkeiten professioneller Unterstützung (9). Daher ist die familiäre Unterstützung hier umso bedeutender (9).

Ein von Freiwilligen getragenes psychosoziales Angebot ist die Pflegebegleitung, die von 2003–2008 entwickelt und deutschlandweit an 97 Modellstandorten implementiert wurde (10, 11). In Gesprächen mit Angehörigen vermitteln als Pflegebegleitung qualifizierte Freiwillige pflegebezogene Kompetenzen, stärken die Angehörigen emotional und unterstützen sie in der Inanspruchnahme weiterer entlastender Angebote. Die Qualifikation zur Pflegebegleitung besteht aus 60 Unterrichtseinheiten (10). Allerdings werden während der Ausbildung die spezifischen Problemstellungen in der Pflege von Demenzkranken und die Bedeutung für das familiäre Unterstützungssystem nicht umfassend behandelt.

Pflegebegleiter erleben in der Kombination der erschwerenden Faktoren Demenz und ländlicher Raum immer wieder Grenzen. Demzufolge wurde in der vorliegenden Studie der Ansatz der Pflegebegleitung, der sich bis dahin ausschließlich auf die Hauptpflegepersonen fokussierte, auf das pflegende Familiensystem erweitert und für demenzspezifische Problemstellungen spezialisiert.

Die spezielle Schulung von Pflege- und Familienbegleitern füllt dabei eine Lücke zwischen Schulungsprogrammen für pflegende Angehörige (1214) und professionellen Pflegekräften (15), die Umgang mit MmD haben. Ob die Intervention bei Demenz wirksamer ist, wenn die Qualifikation zur Pflegebegleitung durch die spezielle Weiterbildung zur Familienbegleitung erweitert wird, wurde in der vorliegenden, vom Bundesministerium für Gesundheit geförderten Studie untersucht.

Methode

In der vorliegenden randomisierten kontrollierten Studie (FABEL, zugehende Familienbegleitung bei Demenz im ländlichen Raum) wurde die Wirkung der Familienbegleitung evaluiert. Die Untersuchung war als „intention to treat“(ITT)-Analyse geplant. Da die Drop-out-Raten aufgrund des Alters der MmD und der Länge des Beobachtungszeitraums gering waren, standen für diese Studienteilnehmer sehr heterogene Daten zu Verfügung. Teilweise lagen schwere interkurrierende Erkrankungen der Betreuungsperson oder des Betroffenen vor. Dementsprechend erschien die alleinige ITT-Analyse nicht adäquat und wurde durch die „per protocol“(PP)-Analyse ergänzt. Einschlusskriterien waren eine primäre Demenzdiagnose und ein häusliches Pflegearrangement im ländlichen Raum. Sozialarbeiterinnen erhoben die Daten im häuslichen Umfeld der Angehörigen.

Interventionsbeschreibung und Teilnehmerrekrutierung

In der Familienbegleitung wurde der Ansatz der Pflegebegleitung in Form einer 68 Unterrichtseinheiten umfassenden Weiterbildung für Pflegebegleiter intensiviert und erweitert. Der Isolation von pflegenden Angehörigen von MmD begegnend, erweiterte sich die Perspektive der Begleitung von den Hauptpflegepersonen auf das gesamte Familiensystem. Dabei wurde auf gut evaluierte Verfahren zur Gesprächsstrukturierung mit pflegenden Angehörigen und Familien zurückgegriffen (14, 16). Zudem wurde das Wissen um das Krankheitsbild Demenz bei den Familienbegleitern gefördert und ein Wissenstransfer zu den Angehörigen angeregt (Kasten). Kricheldorff et al. veröffentlichten das Curriculum (17). Voraussetzung zur Teilnahme an der Weiterbildung zur Familienbegleitung war ein abgeschlossener Kurs Pflegebegleitung. Die Familienbegleiter wurden monatlich von einer psychologischen Psychotherapeutin und einem Gerontologen supervidiert (17, 18). Die Kontrollintervention Pflegebegleitung wurde von Freiwilligen ohne die Zusatzqualifikation Familienbegleitung durchgeführt.

Inhalte der Weiterbildung zur Familienbegleitung
Inhalte der Weiterbildung zur Familienbegleitung

In beiden Interventionsformen führten die Freiwilligen mit den Angehörigen Gespräche über die Pflegesituation, in denen zum Beispiel die Belastungssituation oder mögliche Unterstützungsleistungen thematisiert wurden. Die Begleitungen der pflegenden Angehörigen und Familien dauerten im Verlauf der Studie 16 Wochen. In diesem Zeitraum fanden fünf bis 20 Kontakte zwischen der Begleitung und den Angehörigen persönlich, telefonisch oder per E-Mail statt.

Durchgeführt wurde die Studie von November 2012 bis Dezember 2014 im Landkreis Breisgau-Hochschwarzwald gemeinsam mit dem Caritasverband für den Landkreis Breisgau-Hochschwarzwald (CV) und dem Zentrum für Geriatrie und Gerontologie des Universitätsklinikums Freiburg (ZGGF). In vier Weiterbildungszyklen absolvierten insgesamt 27 am Caritasverband angebundene Pflegebegleiter die Weiterbildung zum Familienbegleiter.

Pflegende Angehörige wurden über Kontakte zu Betreuungsgruppen, Beratungsstellen, Pflegestützpunkte und lokale Medien angesprochen. Weitere Teilnehmer wurden über die Memory-Ambulanz des ZGGF akquiriert. Angehörige, die den Einschlusskriterien entsprachen, wurden zu einer der beiden Interventionsformen randomisiert. Anschließend wurde über den CV der Erstkontakt zwischen den Freiwilligen und den Angehörigen entsprechend der randomisierten Interventionsform initiiert. Vor und nach den Begleitungen wurden die pflegenden Angehörigen von Sozialarbeiterinnen mit standardisierten Fragebögen zu ihrer Lebenssituation befragt (eKasten 1). Ein Ethikvotum wurde über die Ethikkommission der Albert-Ludwig-Universität Freiburg eingeholt.

Fragebögen
Fragebögen

Zielgrößen

Primäre Zielgröße der Begleitung war eine Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität der pflegenden Angehörigen gegenüber der Standardintervention (19). Sekundäre Zielgrößen waren eine Reduzierung der Belastung (20) und eine bessere Vernetzung ins professionelle sowie semiprofessionelle Unterstützungssystem (eKasten 1).

Statistik

Die Wirkung der Begleitung wurde in der ITT-Population über t-Tests der Post-Angaben bestimmt. Drop-outs wurden für die ITT-Analyse nach „last observation carried forward“ behandelt (Tabelle 1). Da durch die Randomisierungen deutliche Unterschiede zwischen den Gruppen entstanden, wurden in der PP-Population Post-hoc-Kovarianzanalysen berechnet. Wegen der beobachteten Unterschiede zum Start der Begleitungen wurden die Reisberg-Skalen als Kovariable in die Berechnungen einbezogen. Als weitere Kovariablen wurden Alter und Geschlecht der Hauptpflegepersonen sowie die von der Hauptpflegeperson wahrgenommene Balance der Beziehung zum MmD über die Graphic Balance Scale operationalisiert (21) aufgenommen. Vergleiche zum Startzeitpunkt wurden mittels t-Tests und χ2-Tests durchgeführt. Die Programme IBM SPSS Statistics Version 22, G-Power 3.1 und Microsoft Excel 2013 wurden für die statistischen Berechnungen verwendet. Die Untersuchung wurde vor Durchführung im Register klinischer Studien (DRKS00004260) registriert. Weitere Details zur Statistik sind im eKasten 2 aufgeführt.

Statistik
Statistik
Kurzübersicht der Drop-outs zum Start der Intervention je Interventi
Kurzübersicht der Drop-outs zum Start der Intervention je Interventi

Ergebnisse

Von 76 Angehörigen, die die Einschlusskriterien erfüllten, wurden 73 eine Begleitung vermittelt (Grafik 1). Die drei Drop-outs entfielen auf die Kontrollintervention. Drop-out-Gründe waren ein Rückzug der Teilnahmebereitschaft, eine Veränderung der primären in eine sekundäre Demenzdiagnose und der Tod des Demenzerkrankten. Während der Begleitungen traten zehn weitere Drop-outs auf, davon entfielen sechs auf die Familien- und vier auf die Pflegebegleitung. In der Familienbegleitung lagen folgende Ausschlussgründe vor:

Rekrutierung und Drop-outs
Rekrutierung und Drop-outs

Die Drop-outs in der Pflegebegleitung basierten auf dem Tod des Demenzerkrankten, einem Umzug der Angehörigen und dem Nichteinhalten der Kontakthäufigkeit. Somit standen Prä-Post-Angaben von 63 Angehörigen zur Verfügung, von denen 33 auf die Familienbegleitung und 30 auf die Pflegebegleitung entfielen. Die erwartete benötigte Stichprobengröße wurde nicht erreicht.

74 % der eingeschlossenen Angehörigen waren weiblich, 26 % männlich. Das Durchschnittsalter der pflegenden Angehörigen betrug 64,26 Jahre. Der Altersrange der pflegenden Angehörigen reichte von 33−89 Jahre. Der überwiegende Teil (89 %) der Angehörigen lebte in einer festen Partnerschaft. 58,8 % der Angehörigen versorgten ihren (Ehe-)Partner, 37,0 % ihre (Schwieger-)Eltern. In zwei Fällen wurden Geschwister, in einem Fall die Großeltern gepflegt. Der Großteil der pflegenden Angehörigen (84,9 %) hatte keine Erfahrung in der Pflege von MmD. Die Randomisierungen führten in diesen Dimensionen zu statistisch vergleichbaren Gruppen (Tabelle 2). Hinsichtlich der primären Zielgröße unterschieden sich die Angehörigen nicht in der psychischen Skala (t[71] = 0,076; p = 0,940), in der körperlichen Skala zeigten sich tendenzielle Unterschiede (t[71] = 1,958; p = 0,054).

Stichprobenbeschreibung
Stichprobenbeschreibung

Die Schwere der Demenzerkrankungen wurde mittels der Reisberg-Skala erhoben. Drei MmD befanden sich im Stadium geringer kognitiver Einbußen (Reisberg-Stufe 3), bei 23,3 % lagen mäßige kognitive Einbußen vor (Reisberg-Stufe 4). Bei 41,1 % der MmD bestanden mittelschwere kognitive Einbußen (Reisberg-Stufe 5), 27,4 % hatten schwere kognitive Einbußen (Reisberg-Stufe 6). Bei drei MmD existierten sehr schwere kognitive Einbußen (Reisberg-Stufe 7). Für dieses Merkmal lagen nach Randomisierung signifikante Gruppenunterschiede vor (χ2 [4, N = 63] = 8,477: p = 0,05). Da vor allem die Schwere der Demenz als wichtiger Einflussfaktor auf die Belastung während der Pflege gelten muss, wurde sie als Kovariate in die Analyse einbezogen.

Short-Form-12

In der ITT-Analyse zeigten sich zum Endpunkt der Begleitungen sowohl in der psychischen Skala (t[71] = −0,989; p = 0,327) als auch in der körperlichen Skala (t[71] = −1,333; p = 0,187) zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität der pflegenden Angehörigen keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen.

In der PP-Population unterschieden sich die Gruppen signifikant auf der psychischen Skala der gesundheitsbezogenen Lebensqualität der pflegenden Angehörigen im Verlauf (F[1,53] = 4,151; p = 0,047), wobei die Effektstärke d = 0,57 betrug (Grafik 2). In der Familienbegleitung stieg die psychische gesundheitsbezogene Lebensqualität von 42,9 (95-%-Konfidenzintervall: [40,9; 45,0]) auf einen Wert von 47,3 [45,3; 49,3] (Tabelle 3). Im Kontrast dazu blieb sie in der Pflegebegleitung annähernd konstant (Prä-Angaben: 41,2 [39,0; 43,4]; Post-Angaben: 42,0 [40,4; 43,6]). Auf der körperlichen Skala zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität traten keine signifikanten oder klinisch relevanten Unterschiede zwischen den Begleitungsformen auf (F[1,53] = 0,094; p = 0,511).

Gesundheitsbezogene Lebensqualität der pflegenden Angehörigen
Gesundheitsbezogene Lebensqualität der pflegenden Angehörigen
Psychische Skala des Short-Form-12
Psychische Skala des Short-Form-12

Berliner Inventar zur Angehörigenbelastung – Demenz

Die Mehrzahl der Belastungsdimensionen des Berliner Inventars zur Angehörigenbelastung – Demenz (BIZA-D) zeigte keine signifikanten Unterschiede zwischen den Begleitungsformen (eTabelle). Die ITT-Analyse wies signifikante Unterschiede in den Belastungsdimensionen basale Betreuungsaufgaben (t[71] = 2,05; p = 0,044; d = 0,481) und erweiterte Betreuungsaufgaben (t[71] = 3,094; p = 0,003; d = 0,73) nach. Angehörige, die von Familienbegleitern unterstützt wurden, waren in diesen Dimensionen nach der Begleitung signifikant geringer belastet.

Dimensionen des Berliner Inventars zur Angehörigenbelastung
Dimensionen des Berliner Inventars zur Angehörigenbelastung

In der PP-Population existiert lediglich in der Dimension Belastung durch Beziehungsverlust ein signifikanter Gruppenunterschied (F[1,54] = 7,92; p = 0,007) mit der Effektstärke d = 0,77 zwischen den Gruppen zugunsten der Pflegebegleitung. Eine klinisch relevante Verbesserung wurde in der Dimension Belastung durch familiäre Rollenkonflikte erzielt (eTabelle) (d = 0,81). Da nur 24 pflegende Angehörige in dieser Belastungsdimension Angaben machten, konnten keine varianzanalytischen Betrachtungen vorgenommen werden.

Unterstützungsleistungen

Zwischen ITT- und PP-Population zeigten sich keine relevanten Unterschiede. Daher wird nachfolgend nur die ITT-Population beschrieben. Die Anzahl der den Angehörigen unbekannten Angebote sank in der Familienbegleitung von 1,9 [1,3; 2,6] auf 1,2 [0,7; 1,7]. Die Anzahl der in Anspruch genommenen Unterstützungsangebote stieg von 2,3 [1,6; 3,0] auf 2,8 [2,3; 3,4]. Während der Pflegebegleitung nahm die Zahl der unbekannten Angebote ebenfalls ab (Prä-Angaben; 1,9 [1,3; 2,5]; Post-Angaben: [0,5; 1,3]) und die Zahl der in Anspruch genommenen Unterstützungsangebote zu (Prä-Angaben: 2,4; [1,7; 3,0]; Post-Angaben: 2,9; [2,3; 3,4]). Die Gruppenunterschiede waren nicht signifikant (unbekannte Angebote: t[71] = 0,943; p = 0,349; in Anspruch genommene Angebote: t [71] = −0,478; p = 0,634).

Diskussion

In der PP-Population ist die Familienbegleitung eine wirksame Intervention bei pflegenden Familien und verbessert die gesundheitsbezogene Lebensqualität pflegender Angehöriger. Die zugehörige Effektstärke (d = 0,57) in Bezug auf die als Standardintervention durchgeführte Pflegebegleitung liegt dabei nach Cohen (22) im mittleren Bereich. In einer Metaanalyse (23) über 30 kontrollierte Studien, die Interventionen für pflegende Angehörige von MmD evaluierten, wurde eine mittlere Effektstärke von d = 0,3 bezüglich einer Reduktion des psychologischen Stresses durch psychosoziale Interventionen berichtet. Dieses Ergebnis wurde in der Familienbegleitung deutlich übertroffen. In der ITT-Population ergibt sich zum Studienende kein signifikanter Unterschied zwischen Interventions- und Kontrollgruppe. Die Unterschiede zwischen ITT- und PP-Analyse lassen sich anhand von zwei Ansätzen erklären: Zum einen waren die Gruppen aufgrund der signifikanten Unterschiede des Demenzschweregrads nicht vergleichbar. Zum anderen ist die Wirkung eines PP-Verlaufs höher einzuschätzen. Dadurch wird die Bedeutung der Supervision und der professionellen Betreuung der Freiwilligenpraxis, die PP-Verläufe begünstigt, unterstrichen.

In der ITT-Population war die Interventionsgruppe in den Dimensionen basale und erweiterte Betreuungsaufgaben signifikant geringer belastet. Dies wird jedoch vor allem auf die deutlich geringere Belastung zum Studienstart zurückgeführt. Entsprechend existieren in der PP-Population in den spezifischen Subskalen zum globalen Konstrukt Belastung keine wesentlichen Unterschiede zwischen Familienbegleitung und Pflegebegleitung. Bei 18 der 20 Dimensionen lagen keine signifikanten Veränderungen im Vergleich zur Standardintervention vor. In den explorativen Untersuchungen zeigten sich jedoch in zwei Subskalen bedeutsame Veränderungen: Belastung durch Beziehungsverlust und durch familiäre Rollenkonflikte. Die erhöhte Belastung durch Beziehungsverlust muss nicht im Sinne einer paradoxen Wirkung verstanden werden, sondern könnte auch dadurch hervorgerufen werden, dass in der Familienbegleitung dieser Aspekt stärker thematisiert und damit die sonst maskierte Trauer bewusst wird (4). Die Familienbegleitung reduzierte die Belastung durch familiäre Rollenkonflikte mit einer großen Effektstärke (d = 0,81). Demnach zeigte sich der Ansatz, das Familiensystem in den Blick zu nehmen, in spezifischen Effekten.

Während beider Begleitungsformen wurden in der ITT-Population mehr Unterstützungsangebote in Anspruch genommen und den Angehörigen waren weniger Angebote unbekannt. Angehörige sehen die Unkenntnis von Unterstützungsangeboten als Grund für Nichtinanspruchnahme von Leistungen an (24). Eine vermehrte Teilnahme an Unterstützungsangeboten auch nach dem Projektzeitraum erscheint daher plausibel, ließe sich aber nur durch weitere Follow-up-Untersuchungen nachweisen.

Hausärzten kommt in der Versorgung der MmD eine besondere Rolle zu. Ihnen sind die Komorbiditäten, Eigenschaften, Präferenzen und Bedürfnisse der Patienten, aber vor allem auch der Angehörigen bekannt (6). Nach der S3-Leitlinie Demenz gelten die Angehörigen als eine besonders vulnerable Gruppe, auf die sich die Hausärzte fokussieren sollen (6). Größere Praxisverbünde von Hausärzten könnten dabei als Partner von Pflege- und Familienbegleiterinitiativen fungieren.

Als Studienlimitierung ist aufzuführen, dass aufgrund der geringen Teilnehmerzahl und der damit einhergehenden geringeren Teststärke von multivariaten Berechnungen abgesehen wurde. Von einer Inflation des α-Fehlerniveaus durch multiple, univariate Berechnungen ist daher speziell in den explorativen Analysen zur Angehörigenbelastung auszugehen. Aufgrund der großen Effektstärke und der spezifischen Effekte in den Bereichen, die gezielt durch die Weiterbildungen bearbeitet wurden, erscheinen die Ergebnisse aber valide. Dies ist vor dem Hintergrund bemerkenswert, dass die Vergleichsintervention mit geschulten Pflegebegleitern ebenfalls ein gut strukturiertes Unterstützungsangebot bereitstellte. Eine weitere Limitierung ist die unvollständige Verblindung der Intervention. Hier zeigen sich prinzipielle Grenzen klinischer Methoden in gesprächsorientierten Interventionen im häuslichen Setting.

Danksagung
Wir bedanken uns für die Förderung durch das Bundesministerium für Gesundheit im Rahmen der Förderlinie „Zukunftswerkstatt Demenz.“

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 25. 11. 2015, revidierte Fassung angenommen: 4. 7. 2016

Anschrift für die Verfasser
Thomas Brijoux M.Sc.
Katholische Hochschule Freiburg
Karlstraße 63
79104 Freiburg
thomas.brijoux@kh-freiburg.de

Zitierweise
Brijoux T, Kricheldorff C, Hüll M, Bonfico S: Supporting families living with dementia in rural areas—a randomized controlled trial of quality of life improvement using qualified volunteers. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 681–7.
DOI: 10.3238/arztebl.2016.0681

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