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Evidenzbasierte chirurgische Therapieoptionen bei chronischer Pankreatitis

Dtsch Arztebl Int 2016; 113(29-30): 489-96; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0489
MEDIZIN: Originalarbeit
Kleeff, Jörg; Stöß, Christian; Mayerle, Julia; Stecher, Lynne; Maak, Matthias; Simon, Peter; Nitsche, Ulrich; Friess, Helmut
* Die beiden Autoren Jörg Kleeff und Christian Stöß teilen sich die Erstautorenschaft.
Klinik für Allgemein-,
Viszeral- und Kinderchirurgie, Universitätsklinikum Düsseldorf und Department of Surgery, The Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals NHS Trust, and Department of Molecular and Clinical Cancer Medicine, Institute of Translational Medicine, University of Liverpool, United Kingdom: Prof. Dr. med. Kleeff
Chirurgische Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München: Stöß, Dr. med. Nitsche, PhD, Prof. Dr. med. Friess
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin A, Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald: Prof. Dr. med. Mayerle, Dr. med. Simon
Institut für Medizinische Statistik und Epidemiologie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München: Stecher, PhD
Chirurgische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen: Dr. med. Maak

Hintergrund: Wenn eine konservative Therapie bei chronischer Pankreatitis erfolglos ist, besteht die Möglichkeit zur Operation. Die Wahl der geeignetsten Operationsmethode kann schwierig sein, weil Indikationen sowie Vor- und Nachteile nicht durchgehend evidenzbasiert belegt sind.

Methode: Eine systematische Literaturrecherche von April 2015 ohne zeitliche Beschränkung fasst operative Möglichkeiten bei chronischer Pankreatitis zusammen. Zielparameter waren Morbidität, Mortalität, Schmerz, endokrine und exokrine Insuffizienz, Gewichtszunahme, Lebensqualität, Krankenhausverweildauer und Operationsdauer. Mittels Netzwerk-Metaanalyse wurden Unterschiede der einzelnen Operationsverfahren analysiert und in einer Standard-Metaanalyse duodenumerhaltende Operationen mit partiellen Duodenopankreatektomien verglichen.

Ergebnisse: Von initial 326 identifizierten Arbeiten wurden acht randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 423 Patienten in die Metaanalyse eingeschlossen. Teilweise ergab sich eine erhebliche Studienheterogenität. Die einzelnen Operationsarten zeigten keine signifikanten Unterschiede im Hinblick auf perioperative Morbidität, Schmerzfreiheit, endokrine und exokrine Insuffizienz sowie Lebensqualität. Bei duodenumerhaltenden Eingriffen wurde im Vergleich zu partiellen Duodenopankreatektomien eine um 3 kg erhöhte Langzeitgewichtszunahme (p < 0,001; drei Studien), eine um 3 Tage verkürzte mittlere Krankenhausverweildauer (p = 0,009; sechs Studien) und eine um 2 Stunden verkürzte Operationsdauer (p < 0,001; fünf Studien) festgestellt.

Schlussfolgerung: Duodenumerhaltende Eingriffe zur Therapie der chronischen Pankreatitis sind in einigen Aspekten den partiellen Duodenopankreatektomien überlegen. Die aktuelle Datenlage erlaubt jedoch nur begrenzt Empfehlungen. Die Frage nach der individuell besten Operationsmethode in Bezug auf Symptomatik, Anatomie und diagnostische Kriterien ist weiterhin offen.

Die chronische Pankreatitis tritt mit einer jährlichen Inzidenz von 4–23 pro 100 000 und einer Prävalenz von 13 pro 100 000 Personen auf (e1, e2). Ätiologisch werden die genetisch, autoimmun und obstruktiv beziehungsweise toxisch-metabolisch bedingten Formen unterschieden (e1). Der wichtigste beeinflussbare ätiologische Faktor der chronischen Pankreatitis in Deutschland ist der chronische Alkoholmissbrauch (1).

10–40 % der Patienten mit chronischer Pankreatitis entwickeln eine interventionspflichtige Stenose des Ductus hepatocholedochus, die häufig primär endoskopisch therapiert wird. 61–86 % der endoskopisch behandelten Patienten profitieren jedoch nicht langfristig davon (e3e7). Zwei randomisierte kontrollierte Studien, die jeweils prospektiv die Effizienz einer endoskopischen Therapie im Vergleich zu einer operativen Intervention untersuchten, kamen zu dem Ergebnis, dass eine Operation im Langzeitverlauf der endoskopischen Therapie in Bezug auf eine dauerhafte Schmerzfreiheit signifikant überlegen ist, mit vollständiger Schmerzfreiheit in 40 % versus 16 % (p = 0,007) (2) beziehungsweise 34 % versus 15 % (p = 0,002) (3). Auch entsprechend der S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) (1) sollte bei nichtnachhaltiger Schmerzreduktion eine operative Therapie erfolgen. Eine frühzeitige Operation reduziert Parenchymschäden und chronifizierende Schmerzzustände bei besserer postoperativer Funktion des Restpankreas beziehungsweise der Inselzellen nach autologer Transplantation (e8, e9). Beim operativen Vorgehen bestehen grundlegend folgende Möglichkeiten:

Eine evidenzbasierte Chirurgie angepasst an die individuelle Ätiologie und Symptomatik existiert zurzeit nicht. Die vorliegende Arbeit untersucht relevante Operationsmethoden und vergleicht randomisierte kontrollierte Studien mittels Metaanalyse.

Methode

Zwei Personen führten die Literaturrecherche für die Metaanalyse am 14. 5. 2015 in Pubmed/Medline entsprechend PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) Statement ohne zeitliche Beschränkung durch. Neben Netzwerk-Metaanalysen wurden zweiarmige Standard-Metaanalysen zum Vergleich duodenumerhaltender (DEPKR [Bern], DEPKR nach Beger und Frey sowie laterale Pankreatikojejunostomie nach Puestow) versus nicht duodenumerhaltender (partielle Duodenopankreatektomie, klassisch und pyloruserhaltend) Operationsmethoden durchgeführt. Im Gegensatz zur Standard-Metaanalyse, die lediglich zwei Operationen direkt gegenüberstellt, ermöglicht die Netzwerk-Metaanalyse einen simultanen indirekten Vergleich von mehr als zwei Operationsmethoden. Mittels einer dritten Intervention als Brückenkomparator können Vergleiche durchgeführt werden, die nicht direkt in Originalpublikationen vorliegen (e2). Allerdings müssen dazu Studien- oder Patientencharakteristika vergleichbar und die beobachteten Effekte ausreichend homogen sein (e10). Einzelheiten der Methodik sind in eKasten und eGrafik 1 zu finden.

Methode
Methode
Literatursuche
Literatursuche

Ergebnisse

Im Folgenden werden die Operationsmöglichkeiten bei chronischer Pankreatitis (Drainageoperation, resezierende Verfahren) sowie die Resultate der Metaanalysen randomisierter Studien im Bezug auf verschiedene Parameter vorgestellt.

Drainageoperationen

Longitudinale Pankreatikojejunostomie nach Partington/Rochelle: Nachdem Puestow und Gillesby 1958 eine Drainage des Pankreasgangs in Kombination mit einer distalen Pankreasresektion beschrieben hatten (eGrafik 2) (11, e13, e14), entwickelten Partington und Rochelle die longitudinale Pankreatikojejunostomie (eGrafik 2) (12, 13, e15, e16). Die Morbidität liegt bei circa 20 % (13, e17). Bei Dilatation des Pankreasgangs ohne entzündliche Pankreaskopfvergrößerung wird eine frühpostoperative Schmerzreduktion in 65–93 % der Fälle erreicht (14, 15, e18e22), ohne die endokrine und exokrine Funktion relevant zu beeinträchtigen (e20, e23). Allerdings liegt die dauerhafte Schmerzfreiheit bei < 60 % (14, 16, e15).

Schematische
Abbildung
Schematische Abbildung

Resezierende Verfahren

Partielle Duodenopankreatektomie: Die 1935 von Allen O. Whipple beschriebene klassische partielle En-bloc-Duodenopankreatektomie (eGrafik 2) galt lange Zeit als die Standardoperation in der chirurgischen Behandlung der chronischen Pankreatitis (16), wurde aber mittlerweile von der pyloruserhaltenden partiellen Duodenopankreatektomie (eGrafik 2) abgelöst. Obwohl die in diesem und den nächsten Abschnitten erwähnten Referenzen der systematischen Literaturrecherche hauptsächlich Beobachtungsstudien sind, wird derzeit von einem besseren funktionellen Ergebnis bei Pyloruserhalt ausgegangen (16, e24, e25). Beide Verfahren resultieren in langfristiger Schmerzlinderung bei 50–95 % aller Patienten (17, e21, e26, e27), jedoch auch in einer relativ hohen postoperativen Morbiditätsrate von 20–53 % (6, e28) sowie 2–5 % Krankenhausmortalität (10, 14, 16, 18, 19, e29). Der Verdacht auf Malignität ist zur Zeit eine der Indikationen für eine partielle Duodenopankreatektomie bei chronischer Pankreatitis (16).

Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Beger: Beger entwickelte und beschrieb 1972 erstmals die DEPKR als organerhaltende Alternative zur pyloruserhaltenden oder klassischen Duodenopankreatektomie bei chronischer Pankreatitis (20). Diese subtotale Resektion des Pankreaskopfes, bei dem der Pankreaskorpus durchtrennt wird, lässt sich auf die Überlegung zurückzuführen, dass ein onkologisches Operationsverfahren eine Übertherapie vieler Patienten mit chronischer Pankreatitis ist (eGrafik 2). Die duodenale Passage bleibt erhalten (13, 21). Durch die DEPKR nach Beger werden die Schmerzen in 70–95 % der Fälle langfristig gelindert (4, 16, 18, 2224). Dabei liegt eine Morbidität von 15–45 % (4, 18, 22) und eine Krankenhausmortalität von 0,7–5 % (5, 8, 18, 19, 23, e30) vor.

Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Frey: Frey und Smith beschrieben 1987 eine modifizierte DEPKR in Kombination mit einer longitudinalen Pankreatikojejunostomie (eGrafik 2) (25). Die Operation nach Frey bedingt eine Morbidität von 9–39 % (5, 6, 16, 26), eine Krankenhausmortalität von < 1 % (4, 5, 25) sowie eine endokrine und exokrine Insuffizienz von 11–31 % (5, 25). Bei 75–92 % der Betroffenen wird eine langfristige Schmerzlinderung erreicht (4, 5, 25).

Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion (Bern Variante): Die von Büchler entwickelte Modifikation beruht auf dem Kernaspekt der DEPKR nach Beger und Frey (eGrafik 2). Der Pankreaskopf wird zur lokalen Entlastung subtotal ausgehöhlt, jedoch ohne die Bauchspeicheldrüse zu durchtrennen (27). Mit < 23 % Morbidität (28, e31) und 0–1 % Krankenhausmortalität (28) sind die Eingriffsrisiken vergleichbar mit den anderen gängigen Operationsverfahren (14).

V-förmige Exzision: Entsprechend der von Izbicki beschriebenen Operationsvariante werden bei „small-duct“-Pankreatitis mit < 7 mm Pankreasgangdurchmesser und ohne entzündliche Masse im Pankreaskopf die Seitengänge dekomprimiert (eGrafik 2) (14, 28, e28). In der Originalpublikation mit 13 Patienten zeigten bei erhaltener endokriner sowie exokriner Funktion zwölf Probanden vollständige Schmerzfreiheit. Davon unabhängig entwickelten zwei Patienten postoperative Komplikationen. Eine Krankenhausmortalität lag nicht vor (28). Größere Fallzahlen zu diesem Operationsverfahren existieren nicht.

Distale Pankreasresektion: Die distale Pankreasresektion (eGrafik 2) ist indiziert in den seltenen Fällen einer korpus- oder schwanzdominanten chronischen Entzündung (16, 29, e32). In diesem selektionierten Patientengut werden die Schmerzen in 90 % der Fälle gelindert (13) – bei einer Morbidität von 15–31 % und einer Krankenhausmortalität von 0–4 % (e31).

Segmentresektion: Bei seltener umschriebener segmentaler Pankreatitis im Korpus kann ein Segment isoliert reseziert werden (eGrafik 2). Da große Teile des Pankreasparenchyms erhalten bleiben, ist die Rate an postoperativer endokriner und exokriner Insuffizienz mit jeweils deutlich < 10 % gering (30, e33). Die Krankenhausmortalität liegt bei < 1 %. Die Morbiditätsrate ist mit anderen resezierenden Verfahren vergleichbar (30, e33).

Totale Pankreatektomie: Gelegentlich erfordern postoperative Rezidive oder hereditäre chronische Pankreatitiden die totale Pankreatektomie (eGrafik 2) (13). Sie führt bei 75–83 % der Patienten zu kompletter Schmerzfreiheit (e32e35). Dabei entsteht allerdings zwangsläufig eine Insulinabhängigkeit (Brittle-Diabetes) und eine vollständige exokrine substitutionspflichtige Insuffizienz (13). Das durch die chronische Pankreatitis erhöhte Risiko eines Pankreaskarzinoms wird durch die totale Pankreatektomie beseitigt (e36).

Seit den 1990er Jahren besteht die Möglichkeit der Pankreasinselzell-Isolierung und Autotransplantation nach totaler Pankreatektomie (e37). Anfängliche positive Ergebnisse zu Schmerzmittelbedarf und Lebensqualität (31) haben sich mittlerweile bei hohen Raten an Transplantatversagen (32) relativiert. Jedoch scheinen insbesondere Patienten mit „minimal change“-chronischer Pankreatitis oder hereditärem beziehungsweise genetischem Hintergrund und hohem Risiko der malignen Entartung von einer frühen Pankreatektomie sowie Autotransplantation bei noch guter Restfunktion der Inselzellen zu profitieren (e8, e38). Fünf Jahre nach Autotransplantation sind 59–73 % der Betroffenen schmerzfrei, gleichzeitig geht die Insulinabhängigkeit von 38 % auf 27 % zurück (e38, e39).

Metaanalyse randomisierter Studien

Von initial 326 identifizierten Publikationen wurden acht randomisierte kontrollierte Studien mit 423 Patienten in die Metaanalysen eingeschlossen. Die eTabelle 1 enthält die Charakteristika der einzelnen Studien, inklusive möglicher Verzerrungen (Bias).

Ausgangscharakteristika der acht in die Metaanalyse eingeschlossenen Studien*
Ausgangscharakteristika der acht in die Metaanalyse eingeschlossenen Studien*

Morbidität: Izbicki et al. (6) und Farkas et al. (10) fanden eine signifikant niedrigere Komplikationsrate für die DEPKR nach Frey beziehungsweise DEPKR (Bern) im Vergleich zur partiellen Duodenopankreatektomie (pyloruserhaltend). In den anderen sechs Arbeiten zeigten sich keine signifikanten Unterschiede (Tabelle). Die Netzwerk-Metaanalyse von sieben verwertbaren Studien zeigte relativ zur DEPKR nach Beger eine nichtsignifikant erhöhte Komplikationsrate bei partieller Duodenopankreatektomie (pyloruserhaltend; Odds Ratio [OR]: 2,96; 95-%-Konfidenzintervall [KI]: [0,77; 11,35]; p = 0,122) sowie eine niedrigere Komplikationsrate für die Drainageoperation nach Puestow (OR: 0,06 [0,00; 2,21]; p = 0,124) (Grafik 1). Eine Matrix mit Effektschätzern und Konfidenzintervallen für alle paarweisen Vergleiche der Netzwerk-Metaanalysen findet sich in eTabelle 2. In der Standard-Metaanalyse zeigte die partielle Duodenopankreatektomie eine höhere Morbidität, jedoch ohne statistische Signifikanz (OR: 2,15 [0,81; 5,67]; p = 0,124) (Grafik 2).

Matrix mit Effektschätzern und Konfidenzintervallen für alle paarweisen Vergleiche der Netzwerk-Metaanalysen
Matrix mit Effektschätzern und Konfidenzintervallen für alle paarweisen Vergleiche der Netzwerk-Metaanalysen
Direkte Vergleiche der Operationsmethoden und deren Ergebnisse
Direkte Vergleiche der Operationsmethoden und deren Ergebnisse
Ergebnisse der Standard-Metaanalyse
Ergebnisse der Standard-Metaanalyse
Ergebnisse der auswertbaren Studien*
Ergebnisse der auswertbaren Studien*

Mortalität: Fünf Arbeiten beinhalteten Angaben zur Krankenhausmortalität, aber nur in einem Kollektiv (18) traten Todesfälle auf. Sowohl für die partielle Duodenopankreatektomie (klassisch) als auch für die DEPKR nach Beger war die Mortalitätsrate mit 1 von 20 (5 %) identisch.

Schmerz: Von vier Studien fanden Büchler et al. (19) und Hwang et al. (9) eine signifikant höhere Schmerzfreiheit nach DEPKR (Tabelle). Der Vergleich der DEPKR mit einer partiellen Duodenopankreatektomie wies eine höhere Schmerzfreiheit bei DEPKR nach, allerdings ohne das Signifikanzniveau zu erreichen (OR: 2,06 [0,69; 6,17]; p = 0,196) (Grafik 2).

Endokrine Insuffizienz (Diabetes mellitus): In keiner von fünf Studien gab es signifikante Unterschiede bei den Angaben zum postoperativen Diabetes mellitus (Tabelle). Die Standard-Metaanalyse ergab ein nichtsignifikant erhöhtes Diabetesrisiko nach partieller Duodenopankreatektomie (36 von 91 versus 24 von 92; OR: 2,61 [0,78; 8,74]; p = 0,115) (Grafik 2).

Exokrine Insuffizienz: Nur zwei Arbeiten beschrieben die Rate der generell schwer quantifizierbaren exokrinen Pankreasinsuffizienz in vergleichbarer Weise, wobei nur eine davon DEPKR versus partielle Duodenopankreatektomie verglich. Daher konnte keine formale Metaanalyse durchgeführt werden. Die absolute Rate an postoperativ neu aufgetretener exokriner Insuffizienz schwankte mit 3 von 74 Patienten (4 %) (5) und 20 von 85 Probanden (23,5 %) (8) stark. Allerdings war der relative Unterschied innerhalb der beiden Studien gering (2,8 versus 5,2 % und 21 versus 26 %).

Gewichtszunahme: Aufgrund verschiedener Darstellungsweisen der postoperativen Gewichtszunahme sowie lediglich drei auswertbarer Originalarbeiten (Tabelle) bei vier Operationsmethoden war eine Netzwerk-Metaanalyse nicht sinnvoll. Für den Vergleich der DEPKR versus der partiellen Duodenopankreatektomie eigneten sich zwei Arbeiten (10, 19), die eine signifikant höhere Gewichtszunahme nach DEPKR im Langzeitverlauf nach sechs bis 30 Monaten zeigten (mittlerer Unterschied: 2,94 kg [1,57; 4,31]; p < 0,001) (Grafik 2 und eGrafik 3). Diese Ergebnisse stehen in Einklang mit einer nicht metaanalysierbaren Studie (18).

Ergebnisse der
Standard-Metaanalyse
Ergebnisse der Standard-Metaanalyse

Lebensqualität: Drei Arbeiten machten quantitative Angaben zur postoperativen Lebensqualität (6). In zwei Fällen (6, 8) konnten die mittleren Unterschiede jedoch nur näherungsweise abgeschätzt werden, nachdem die Originaldaten entsprechend umgewandelt worden waren (Tabelle und eKasten). Izbicki et al. (6) fanden eine signifikant bessere Lebensqualität für die DEPKR nach Frey im Vergleich zur partiellen Duodenopankreatektomie (pyloruserhaltend). Eine Metaanalyse war aufgrund der wenigen beziehungsweise kaum vergleichbaren Studien nicht möglich.

Krankenhausverweildauer: In der Netzwerk-Metaanalyse von sechs Studien zeigte sich eine signifikant verlängerte Verweildauer für die klassische Duodenopankreatektomie (Grafik 1). Die Standard-Metaanalyse ergab ebenfalls einen längeren Kranken­haus­auf­enthalt für partielle Duodenopankreatektomien im Vergleich zur DEPKR (mittlerer Unterschied: 3,13 Tage [0,77; 5,49]; p = 0,009) (eGrafik 3).

Operationsdauer: Von fünf verwertbaren Studien verglichen drei Arbeiten eine partielle Duodenopankreatektomie mit DEPKR und fanden für erstere eine um 83, 125 beziehungsweise 136 Minuten signifikant längere Operationsdauer (Tabelle). Weiterhin war bei Köninger et al. (33) die DEPKR nach Beger mit einer um 46 Minuten verlängerten Operationszeit im Vergleich zur DEPKR (Bern) (p = 0,020) assoziiert. Eine verlässliche Netzwerk-Metaanalyse war nicht möglich. Die Standard-Metaanalyse bestätigte jedoch für partielle Duodenopankreatektomien eine um 117 Minuten [80,35; 153] signifikant verlängerte Operationsdauer (p < 0,001) (Grafik 2 und eGrafik 3).

Diskussion

Die vorliegende Übersichtsarbeit vergleicht die Operationsmethoden bei chronischer Pankreatitis. Mögliche Limitationen sind die hohe Studienheterogenität bei der Standard-Metaanalyse sowie die alleinige systematische Literaturrecherche in Medline. Die vorhandenen Daten erlauben weder eine allgemeingültige Empfehlung für oder gegen eine bestimmte Operation noch die eindeutige Empfehlung einer bestimmten Operation anhand der individuellen Ätiologie, Anatomie oder Symptomatik. Duodenumerhaltende Eingriffe scheinen in Bezug auf Morbidität, Gewichtsverlust, Krankenhausverweildauer und Operationsdauer einen gewissen Vorteil zu bieten. Ein Pankreaschirurg sollte alle Operationstechniken beherrschen, so dass das problemlösende und am wenigsten invasive Verfahren ausgewählt und angewendet werden kann.

Langzeitauswertungen zeigen, dass die Vorteile duodenumerhaltender Operationen zeitabhängig sind. In dem initial von Izbicki et al. publizierten Hamburger Kollektiv (6) war die DEPKR nach Frey der partiellen Duodenopankreatektomie überlegen. Neben den oben erwähnten perioperativen Faktoren profitierten die Patienten auch von einer höheren Lebensqualität im Bereich körperlicher Leistungsfähigkeit, was sich allerdings nach sieben Jahren nicht mehr nachweisen ließ (34). Nach 15 Jahren (7) zeigte sich bei der DEPKR nach Frey wieder eine bessere Lebensqualität in diesem Bereich, zusätzlich weniger Langzeitmortalität und weniger Gewichtsverlust. Allerdings wurden nur die Daten von 35 der initial 62 eingeschlossenen Patienten ausgewertet. Auch in dem von Büchler et al. publizierten Ulmer Kollektiv (19) lag ein initialer Vorteil der DEPKR nach Beger in den ersten sechs postoperativen Monaten gegenüber der partiellen Duodenopankreatektomie vor, unter anderem im Hinblick auf Schmerz, Gewichtsverlust und Glukosetoleranz. Nach sieben und 14 Jahren sowie Analyse von 27 und 29 der initial 40 Patienten (35) unterschieden sich diese Parameter nicht mehr signifikant. Nach 14 Jahren war allerdings ein Vorteil für die DEPKR nach Beger bezüglich Appetit, subjektivem Wohlbefinden und Gesamtzeit in Vollbeschäftigung seit der Operation nachweisbar (35). Beim Vergleich duodenumerhaltender Eingriffe untereinander ergaben sich in einem weiteren Hamburger Kollektiv außer den oben erwähnten perioperativen Faktoren keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Lebensqualität, Schmerz und endokriner sowie exokriner Pankreasfunktion zwischen DEPKR nach Frey und DEPKR nach Beger – weder initial (5) noch nach sieben (36) und 16 Jahren (bei 45 von initial 74 Patienten) (37). Die Ergebnisse müssen aufgrund deutlich reduzierter Patientenzahlen in den Langzeitauswertungen jedoch vorsichtig interpretiert werden.

Eine frühere Metaanalyse von sechs randomisierten kontrollierten, zwei prospektiven und sieben retrospektiven Studien fand in Übereinstimmung mit dieser Arbeit für DEPKR im Vergleich zur partiellen Duodenopankreatektomie eine kürzere Operationsdauer (mittlerer Unterschied: –93 Minuten [–135; –51]; p < 0,01; I2 = 95 %) und Krankenhausverweildauer (mittlerer Unterschied: –3,9 Tage [–4,5; –3,4]; p < 0,01; I2 = 41 %) (38). Die DEPKR nach Beger war der partiellen Duodenopankreatektomie bezüglich der Schmerzreduktion signifikant überlegen (p = 0,03; I2 = 20 %). Eine weitere Metaanalyse von zwei randomisierten kontrollierten Studien zusammen mit Langzeitergebnissen von zwei weiteren randomisierten kontrollierten Untersuchungen und einer retrospektiven Arbeit fand ebenfalls verbesserte Ergebnisse zur Lebensqualität, Gewichtszunahme und Diarrhö nach einer DEPKR im generellen Vergleich zur partiellen Duodenopankreatektomie. Jedoch unterschieden sich direkt postoperative Schmerzreduktion, Mortalität und endokrine sowie exokrine Pankreasfunktion nicht signifikant (39). In einer aktuellen Analyse von fünf Untersuchungen inklusive einer randomisierten Studie wurden – ähnlich unserer Arbeit – keine relevanten Unterschiede verschiedener DEPKR-Verfahren gefunden (40). Den bisher publizierten Übersichtsarbeiten ist gemeinsam, dass sie nur Untergruppen von Operationsmethoden untersuchen (38, 39, 40) und potenziell mehr Bias aufweisen, da auch nicht randomisierte kontrollierte Studien eingeschlossen wurden (38, 40). Eine umfassende Analyse inklusive Netzwerk-Metaanalyse existiert nach Kenntnisstand der Autoren bisher nicht.

Zusammenfassend sollten Patienten immer an entsprechenden Zentren interdisziplinär beraten und multimodal behandelt werden. Es gibt mehrere Operationsmethoden bei chronischer Pankreatitis. Dabei können evidenzbasierte und personalisierte konservative, interventionelle sowie operative Vorgehensweisen bei chronischer Pankreatitis abhängig von der individuellen Ätiologie, Anatomie und Beschwerdesymptomatik nur durch weitere randomisierte Studien festgelegt werden. In diesen Untersuchungen müssen die jeweiligen Eingriffe im Hinblick auf Morbidität, Mortalität, Schmerz, endokrine und exokrine Insuffizienz sowie Lebensqualität gegeneinander verglichen werden.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 18. 1. 2016, revidierte Fassung angenommen: 21. 4. 2016

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Helmut Friess
Chirurgische Klinik und Poliklinik
Klinikum rechts der Isar
Technische Universität München
Ismaninger Straße 22
81675 München
helmut.friess@tum.de

Zitierweise
Kleeff J, Stöß C, Mayerle J, Stecher L, Maak M, Simon P,
Nitsche U, Friess H: Evidence-based surgical treatments for chronic pancreatitis—a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 489–96.
DOI: 10.3238/arztebl.2016.0489

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