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Sekundärprävention: Sport statt Pillen?

Mittwoch, 2. Oktober 2013
Sekundärprävention: Sport statt Pillen? dpa
Vor acht Jahren landete der Epidemiologe John Ioannidis von der Universität Athen mit dem Essay „Why Most Published Research Findings Are False“ im Open-Acces Journal PLOS Medicine einen Download-Hit. Inzwischen gehört der Rebell als Leiter des Prevention Research Center der kalifornischen Stanford Universität selbst zum Establishment. Als solcher fischt er mit den weitmaschigen Netzen der Meta-Analyse, in der Forscher die Arbeiten anderer Wissenschaftler zusammenfassen, in den publizierten Datenmeeren nach neuen Erkenntnissen.

In der aktuellen Publikation im British Medical Journal (2013;347:f5577)geht Ioannidis sogar noch einen Schritt weiter. Seine meta-epidemiologische Studie fasst die Ergebnisse aus 16 früheren Meta-Analysen zusammen, um die plakative Frage zu beantworten, ob Sport in der Vorbeugung von Krankheiten eine gleich gute oder vielleicht sogar eine noch bessere Wirkung erzielen könnte als Medikamente.

Gegenstand der Untersuchung ist die Sekundärprävention bei koronarer Herzkrankheit, Schlaganfall, Herzinsuffizienz und Prädiabetes. In diesen Indikationen ist der Wert der medikamentösen Prophylaxe recht gut untersucht – im Gegensatz zum Nutzen von sportlicher Aktivität. Der Grund liegt auf der Hand. Mit Medikamenten könnten Pharmafirmen gute Geschäfte machen, für Studien zur präventiven Wirkung von Sport finden sich nicht so schnell Sponsoren.

Das erste bittere Ergebnis der Publikation ist, dass die „Geometrie“ der derzeitigen Evidenz eine Asymmetrie aufweist. Nur 35 von 305 Studien (aus den 16 Meta-Analysen) befassten sich mit dem Wert von sportlicher Aktivität und nur 14.716 von insgesamt 339. 274 Teilnehmern waren darin eingeschlossen. Immerhin reicht es für den Versuch, den „blinden Fleck“ zur Wirkung von Sport auf die Volkskrankheiten ein wenig aufzuhellen.

Doch die Ergebnisse überzeugen nur auf den ersten Blick. Bei der koronaren Herzkrankheit (wobei die überwiegende Zahl der Teilnehmer bereits einen Herzinfarkt erlitten hatte) wirken neben Statinen (Odds Ratio OR 0,82), Betablockern (OR 0,85), ACE-Hemmern (OR 0,83) und Thrombozytenhemmern (OR 0,83) auch sportliche Übungen, sprich Herzsportgruppen lebensverlängernd (Endpunkt Mortalität).

Doch die Odds Ratio von 0,89 war mit einem 95-Prozent-Glaubwürdigkeitsintervall von 0,76 bis 1,04 nicht signifikant. Ioannidis hat auch versucht, die einzelnen medikamentösen Therapien mit der Wirkung von Sport zu vergleichen, dabei aber in keinem Fall ein signifikantes Ergebnis erzielt. Die Untersuchung geht hier an der medizinischen Realität vorbei, da die einzelnen Medikamente in der Sekundärprävention nicht in Konkurrenz zueinander angeboten werden, sondern in der Regel als Kombination. Und auch Sport und Medikamente sind hier kein Gegensatz, sondern eine willkommene Ergänzung.

Auch bei der Herzinsuffizienz wird heute zu einer begrenzten sportlichen Aktivität (nach Voruntersuchung und eventuell unter Aufsicht) geraten. Laut Ioannidis erzielen hier Diuretika mit Abstand die beste sekundärpräventive Wirkung (OR 0,19) noch vor Betablockern (OR 0,71), während ACE-Hemmer (OR 0,88) und Angiotensin-Rezeptor-Blocker (0,92) nur einen tendenziell günstigen Einfluss auf den Endpunkt Mortalität hatte (die Leitlinien beurteilen hier in der Regel positiver). Sport soll mit einer Odds Ratio von 0,79 hier ebenfalls eine Wirkung erzielen. Wie bei der Sekundärprävention fehlt eine Auswertung zum kombinierten Einsatz der Medikamente und der Gegensatz zwischen Sport und Medikamenten besteht im klinischen Alltag nicht.

Beim Prädiabetes (gestörte orale Glukosetoleranz) dürften die Diabetologen zustimmen, dass eine präventive Wirkung von Biguaniden, sprich Metformin, belegt ist (bei Ioannidis mit einer ausgeprägten, aber nicht signifikanten OR von 0,25), während zu den anderen oralen Antidiabetika der Nachweis einer lebensverlängernden Wirkung (noch) fehlt. Sport (bei Ioannidis mit einer OR von 0,67, aber ohne Signifikanz) wird von Diabetologen ebenfalls empfohlen, doch der Schwerpunkt liegt in den Leitlinien klar auf der Diät, dessen Wert die Studie nicht untersucht hat.

Aus dem Rahmen fallen die Ergebnisse zur Rehabilitation nach Schlaganfall. Hier ermittelt Ioannidis für Sport (sofern er den Patienten noch möglich ist) eine besonders günstige Odds Ratio von 0,09 (sprich einer Reduktion um 91 Prozent), die sogar signifikant war, während Thrombozytenhemmer (OR 0,93) kaum wirken und Antikoagulanzien (1,03) die Mortalität laut Ioannidis sogar tendenziell erhöhen. Die Berechnungen zum Schlaganfall beruhen allerdings auf einer sehr geringen Fallzahl, so dass die Evidenz hier begrenzt ist.

Insgesamt steht die Studie auf recht wackeligen Beinen. Der Versuch, den Sport als wichtige Begleitmaßnahme in den Blickpunkt zu rücken, dürfte jedoch allgemein begrüßt werden, wobei in der Sekundärprävention dem Sport eine eingehende ärztliche Untersuchung vorausgehen sollte.

dr.med.thomas.g.schaetzler am Donnerstag, 3. Oktober 2013, 19:08
Wenn schon die medikamentöse Sekundärprävention wackelt, ...
wie schlecht muss es dann um die P r i m ä r p r ä v e n t i o n mit der "Polypille" bei Hochrisikopatienten (Rauchen, Alkohol im Übermaß, Bewegungsmangel, Übergewicht, Diabetes, Bluthochdruck, Cholesterinerhöhung) bestellt sein. Denn selbst n a c h Herz- und Hirninfarkt, Thrombosen und Embolien sind Medikamentenkombinationen aus Acetylsalicylsäure (ASS), Simvastatin und einem ACE-Hemmer, wahlweise kombiniert mit einem Betablocker oder Diuretikum als eine tägliche Pille einzunehmen, nach dieser "meta-epidemiologischen Studie" n i c h t besser wirksam als Sport, Bewegung und Lebensstiländerung.

Aber trotz aller widersprüchlicher empirischer Daten will weltweit die Pharmaindustrie eine patentierte "Polypille" zur massenhaften P r i m ä r-Prävention vermarkten. Nicholas und David Wald (UK) arbeiten mit dem Pharmakonzern CIPLA/Indien zusammen, Dr. Salim Yusuf (CAN) mit CADILA/Indien, Dr Anthony Rodgers (AUS) mit REDDY'S/Indien und Dr. Valentin Fuster (USA) kooperiert mit FERRER/Spanien. Vgl.
http://www.springermedizin.de/vom-sinn-und-unsinn-mit-der-polypille/4708344.html
und
http://www.medscapemedizin.de/artikel/4901457?src=wnl_medpl_16002013

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund