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Pradaxa: Kalkulationen zur Schlaganfallprävention

Montag, 14. November 2011
Pradaxa: Kalkulationen zur Schlaganfallprävention

Mit einer Internet-Pressekonferenz um 12 Uhr mittags hat der Hersteller Boehringer Ingelheim am Sonntag versucht, die Wogen zu glätten, die durch Medienberichte über Todesfälle unter der Therapie mit Pradaxa aufgetreten waren. Gelungen ist dies nicht.

Die Süddeutsche Zeitung schrieb danach, der Blutgerinnungshemmer werde zunehmend zu einem „schwer kalkulierbaren Risiko“. Tatsächlich ist die Therapie mit oralen Antikoagulanzien immer ein kalkuliertes Risiko. Die Besonderheit bei Therapie des Vorhofflimmerns ist, dass als Komplikation genau die Erkrankung auftreten, die durch die Therapie vermieden werden soll. Das stiftet Verwirrung, die auch durch die vorgestellten Risikokalkulationen nicht beseitigt werden kann.

Nach den Kalkulationen von Boehringer steht außer Zweifel, dass der Nutzen von Pradaxa die Risiken klar übertrifft. Auf 100.000 Patienten mit Vorhofflimmern kämen jedes Jahr 4.500 Patienten, die einen Schlaganfall erleiden, wenn sie keine Antikoagulanzien erhalten. 2.920 dieser Schlaganfälle können bereits mit dem Vitamin-K-Hemmer Warfarin verhindert werden, erläuterte Klaus Dugi, Leiter der weltweiten Medizin bei Boehringer Ingelheim.

Mit Pradaxa® 150 mg zweimal täglich könnten „statistisch“ sogar 3.490 Schlaganfälle pro Jahr verhindert werden. Dugi sprach davon, dass mit Pradaxa 150 mg (2x täglich) drei von vier Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern verhindert werden könnten. Das ist allerdings vielleicht mit leichten Abstrichen unter der hohen Dosierung auch mit Warfarin möglich gewesen.

Für den Arzt, der den einzelnen Patienten vor sich hat, gilt eine andere Kalkulation. In der RE-LY-Studie senkte die Behandlung mit Dabigatran das Risiko, dass dieser im nächsten Jahr einen Schlaganfall oder eine systemische Embolie erleidet, von 1,69 Prozent unter Warfarin auf 1,53 Prozent unter der niedrigen und 1,11 Prozent in der hohen Dosierung. Das ist ein geringer Vorteil, der sich aber über die Jahre summiert.

Doch Vorsicht. Der Vorteil von Dabigatran beruhte zum großen Teil darauf, dass es seltener zu der gefürchteten Komplikation Hirnblutung kam: Die Rate betrug unter Warfarin 0,38 Prozent pro Jahr gegenüber 0,12 Prozent unter der niedrigen und 0,10 Prozent unter der hohen Dosis von Dabigatran.

Die Überlegenheit von Dabigatran hängt demnach sehr stark davon ab, dass hämorrhagische Komplikationen vermieden werden. Das ist in der RE-LY-Studie besser gelungen als mit Warfarin. Eine wichtige Frage ist nun, ob die Ergebnisse sich auf die alltägliche Praxis übertragen lassen. In der RE-LY-Studie wurde darauf geachtet, dass die Patienten keine Nierenfunktionsstörung haben. Sie kann leicht zu einer Überdosierung führen, da renal eliminiert wird.
Die ersten Todesfälle, die aus Japan berichtet wurden, wurden denn auch mit der Anwendung von Pradaxa bei älteren Menschen mit Nierenfunktionsstörungen in Verbindung gebracht. Ob dies auch für die restlichen der bisher 260 gemeldeten Todesfälle, darunter 4 aus Deutschland zutrifft, ist noch zu klären.

Die Frage ist dann, wie Überdosierungen vermieden werden können. Der Hersteller hat in einem Rote-Hand-Brief jüngst die Ärzte zur Einhaltung der Kontraindikation Niereninsuffizienz ermahnt. Bei älteren Patienten werden Bestimmungen der Kreatinin-Clearance vor und während der Therapie gefordert.

Für Aufsehen sorgten am Wochenende noch die Ergebnisse einer Studie, die auf der Jahrestagung der American Heart Association in Orlando vorgestellt wurden. Ken Uchino und Adrian Hernandez von der Cleveland Clinic in Ohio hatten in einer Meta-Analyse von sieben Studien mit 31.097 Teilnehmen herausgefunden, dass die Patienten unter der Therapie mit Dabigatran zu 31 Prozent häufiger an einem Herzinfarkt erkrankten als in den Kontrollgruppen.

Boehringer hielt dem eine Untersuchung zur 40.000 Patienten aus 16 klinischen Studien entgegen, laut der die Herzinfarktrate unter Pradaxa nicht höher sei als unter Enoxaparin oder Placebo. Her dürfte es noch zu einer unabhängigen Untersuchung durch die Arzneibehörden kommen.