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Rationierung

Dienstag, 2. August 2011
Rationierung

Mitte Juni las ich in der Frankfurter Allgemeinen Zeitung (FAZ), dass eine Rationierung bei Onkologen stattfindet. Nicht alle Therapiemaßnahmen werden bei allen Krebspatienten angewandt, vielmehr geben 19% der Onkologen an, Rationierungen öfters vorzunehmen.

Natürlich wissen wir als Ärzte und Studienkenner, dass nur diejenige Studie eine gute ist, die man selber gemacht hat. Wir wissen um die inhärenten Mängel jeder Studie und dass diese Studie mit Sicherheit die wirkliche Situation nur als Teilwahrheit widergibt.

Aber cum grano salis: Ich bin, wenn überhaupt, eher überrascht, dass nur 19% und nicht ein größerer Prozentsatz der Onkologen eine Rationierung vornehmen! Wer in Deutschland im bundesdeutschen Gesundheitssystem gearbeitet hat, der weiß doch um diesen immensen Kostendruck, der ubiquitär herrscht.

Ganz ehrlich: Der Gürtel, den das Gesundheitssystem Deutschlands uns deutschen Ärzten auferlegt ist doch ein sehr rigider. Lohnentwicklungen werden gehemmt, Pharmapreise von Staatesseite her reglementiert, bestimmte Kassenleistungen den Patienten gestrichen usw. usf.

Dass beim Pankreaskarzinom nur in einer Minderheit der Fälle Gemcitabin und noch viel seltener Erlotinib angewandt wird, ist doch ein offenes Geheimnis. Kostengedanken spielen da oft eine wesentliche Rolle (neben histologischen, demographischen etc.).

Welch ein Vergleich hingegen hier in USA! Wie überraschend!  In diesem Land, in dem Geld doch scheinbar alles und jeden motiviert und antreibt, wird noch nicht einmal unter vorgehaltener Hand von Kosteneinsparungen gesprochen (allerhöchstens bei abstrakten Diskussionen wie z.B. bei der heutigen Diskussion, ob Pirfenidon in USA als kosteneffektiv für Lungenfibrotiker anzusehen ist. Aber wenn es dann auf dem Markt ist, bin ich mir sicher, dass es wie wild verschrieben werden wird).

So gab es auch bei meinen Anordnungen bei einer knapp 60-jährigen Zirrhotikerin heute natürlich überhaupt kein Erwähnen von Kosteneffiziengedanken: Sie war erneut aufgenommen worden wegen Nierenversagens im Rahmen eines hepatorenalen Syndromes. Ihr Prognose war eine schrecklichste mit MELD-Punktzahl von knapp 39.

Klinisch glich sie einem Gespenst: Kaum noch ansprechbar, leichtem Foetor hepaticus und Bilirubin im 20-er Bereich. Was tun? Trotzdem wurde, nach obligatorischen Ganzkörper-CT, Aszitespunktion, Massenkonsil an diverse Fachrichtungen usf. sofort Albumin, Oktreotid und Midodrin angeordnet.

Ich rechnete waehrend der Mittagskonferenz nach und kam auf weit mehr als $1000/Tag an Medikamentenkosten bei einer Mortalität von knapp weniger als 90%. Natürlich wurde auch die Dialysemaschine vorbereitet und wenn der Mann sich nicht zu einem Hospiz durchringt, wird sie von nun an dialysiert werden.

Wo ist da der Ressourcengedanke? Unglaublich solches beinahe täglich mitzuerleben; Geld und Ressourcen beinahe unbegrenzt in Patienten und Menschenleben zu investieren als gäbe es kein Morgen, als gäbe es keine Grenzen.

Früher sagte man Felix Austria im Hinblick auf bestimmte politisch persönliche historische Gegebenheiten; im Hinblick auf Ressourceneinsatz bei Patienten will ich dieses umwandeln: Felix USA wenn man schwerkranker Patient in USA. Und in Deutschland? Infelix Germania? Ich beobachte die Entwicklung in meiner Heimat ganz, ganz gespannt...

Ihr Petrulus

KuhnJ am Montag, 8. August 2011, 06:48
Nachricht vom Festland?
Eine andere Nachricht aus den USA - Standard-Krebsmittel werden knapp:
http://www.scienceblogs.de/geograffitico/2011/08/knappheit-an-krebsmitteln.php
Gasfrau am Mittwoch, 3. August 2011, 05:24
Ich kenne die Insel...
Ich muss und kann mich da dem Kollegen Petrulus nur anschliessen: auch ich bin in den USA taetig (wenn auch in anderer Fachrichtung: Anaesthesie) und auch ich kann davon berichten, Medikamente und (Blut-)Produkte zu verwenden, als gaebe es kein Morgen, und auch keine Finanzkrise.

Wie oft haben wir schon im OP den akuten (Poly-)Trauma-Patienten massivst transfundiert (zB 20 Blutkonserven, ebensoviel FFP, Plaettchen, Cryo, zum Schluss dann vielleicht auch noch Faktor VII - welches ja schon fuer sich alleine mehrere $1000 kostet,...), nur um dann ein paar Tage spaeter die lebenserhaltenden Massnahmen auf der ITS einzustellen...

Ja, lieber BCAG, ich kenne diese Insel der (noch!) Glueckseeligen: das ist das Glueck an einer Universitaetsklinik arbeiten zu duerfen. Waren wir bisher doch als (sogenannte "non-profit") Lehrkrankenhaeuser nicht sehr auf Gewinn angewiesen.

Doch wird sicher bald ein anderer Wind wehen, ob der finanziellen Misere "unseres" Landes, wenn die Zuschuesse gekuerzt werden.
Dann werden auch wir "Insulaner" den Guertel enger schnallen muessen...
BCAG am Dienstag, 2. August 2011, 20:42
... und bitte wieder zurück auf den Teppich kommen ...
Dafür ein Link aus der Realität des amerikanischen Gesundheitssystems: http://de.wikipedia.org/wiki/Sicko

Um in der Onkologie zu bleiben, ich greife mit Brustkrebs die häufigste onkologische Indikation der Frau heraus. Wenn man sich hier für mehr PatientInneninformation zu Nutzen und Risiken auf der Basis dessen, was evidenzbasierte Medizin immerhin weiß, einigen könnte, wäre das auch schon sehr vorteilhaft für Mensch und soziale Sicherungssysteme.

Wenn in der Onkologie nicht so unendlich viel Hoffnung zu "Mondpreisen" (s. Marcia Angell, auch USA) verkauft würde, auch wenn wenig Anlass zur Hoffnung und erhebliche therapeutische Risiken bestehen (Beispiel Avastin bei Brustkrebs), dann wäre auch viel gewonnen, wieder für erkrankte Frauen und soziale Sicherungssysteme.

Im Vergleich der Situation von Frauen in Deutschland und USA sehe ich Rationierung in D vor allem bei den "kleinen" Posten, wie: zu wenig Zeit - entsprechend Vergütung - bei Arztgesprächen, deutliche Unterfinanzierung der psychologischen Begleitung, Sparen bei Hilfsmitteln, häufiger prekäre soziale Verhältnisse durch Krankheit bei Patientinnen).

Patientinnen in D, die ein teures Medikament nicht bekommen, obwohl das Evidenzlevel für eine Therapie gut ist, habe ich - rd. 10 Jahre Beobachtungen in der Selbsthilfe in D - nicht gesehen. Gibt es ÄrztInnen, die das mal mit ihrem Namen unter Angabe des Medikaments bestätigen? Praktisch alle Frauen, vielleicht abgesehen von "sans papiers", die aber zumindest in Großstädten auch Hilfe finden können, haben schnell Zugang zu Zentren.

Auch da schneiden die Amerikanerinnen mit Brustkrebs im Durchschnitt und ohne private Krankenkasse sehr viel schlechter ab (s. z.B. Reden Obama). Auf welcher Insel der Glückseeligen in den USA arbeitet Petrulus, dass er all dies nicht sehen kann?