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Ethik: Anatomie eines Seedings Trials

Dienstag, 28. Juni 2011
Ethik: Anatomie eines Seedings Trials

US-amerikanische Gerichtsverfahren erlauben immer wieder interessante Einblicke in die Mechanismen des Arzneimittelmarketings. Ein beliebtes Instrument sind Phase-IV-Studien, von den Herstellern auch als Anwendungsbeobachtungen bezeichnet.

In Wirklichkeit handelt es sich oft um „Seeding Trials“, die die beteiligten Ärzte über die Studie hinaus für die Verordnung bestimmter Medikamente gewinnen soll. Eine solche Studie war nach Ansicht von Samuel Krumholz von der Beratungsfirma Anwaltskanzlei „Never Again Consulting LLC“ in Attleboro/Massachusetts, die in zwei Prozessen gegen den Hersteller tätig war, die „Study of Neurontin: Titrate to Efficacy, Profile of Safety“ oder STEPS.

Die Studie gab sich als wissenschaftliches Experiment aus, genügte nach Ansicht der Autoren aber als nicht verblindete Studie ohne Kontrollgruppe nicht einmal den Mindestanforderungen. Sie gab vor, die Titration des Antiepileptikums Gabapentin untersuchen zu wollen.

Dies scheiterte schon am Design der Studie, die eine starre Titrierung vorsah, die bei 87 Prozent der Patienten nicht eingehalten wurde. Sie wurden deshalb von der Auswertung der Ergebnisse ausgeschlossen.

Allein diese Tatsache lässt erhebliche Zweifel am Nutzen der Studie zu, die eigentlich Erfahrungen zur Verträglichkeit von Medikamenten in der Post-Zulassungsphase sammeln soll, ihr Ziel aber kaum erreichen kann, wenn die meisten Teilnehmer von der späteren Analyse ausgeschlossen wurden, möglicherweise weil sie an Nebenwirkungen erkrankt waren.

Dass die Studie wertlos ist, scheint auch der FDA, die diese Art von Studien verlangt, klar gewesen zu sein. In einem internen Memo des Herstellers wird ein FDA-Abteilungsleiter mit den Worten zitiert, die Studie sei aus der Perspektive des Marketings eine gute Idee, sie liefere aber keine relevanten Informationen über die hoch-dosierte Anwendung von Gabapentin.

Nicht nur das Design wies Schwächen auf, auch die teilnehmenden Ärzte waren nicht darin erfahren, klinische Studien durchzuführen. Einige schafften es nicht einmal, die erforderlichen Datenblätter korrekt auszufüllen oder die Patienten nachzubeobachten.

Das war auch nicht das Ziel der Unternehmung, wie die Autoren unterstellen: Schon während der Einführungsveranstaltungen, in denen die Prüfärzte in ihre Aufgaben eingeführt werden sollten, seien überwiegend Werbebroschüren verteilt worden.

Es wurde außerdem darauf geachtet, dass die einzelnen Ärzte jeweils nur wenige Patienten rekrutieren. So wurde eine große Teilnehmerzahl erreicht, wobei die Teilnehmer der Studie nicht die Patienten, sondern die Ärzte waren. Bei ihnen sollte eine Wirkung erzielt werden, nämlich die Steigerung der Verordnungszahlen.

Die Rekrutierung der Patienten wurde auf bestimmte Tagen konzentriert, an denen auch ein Fachberater des Herstellers anwesend war – um die unerfahrenen Ärzte bei der Verordnung zu unterstützen und die Marketingbotschaften in ihren Gehirnen zu festigen.

Ein Ziel der ganzen Unternehmung war es Autoren zufolge, die Ärzte von der Teilnahme einer Seeding-Trial eines Konkurrenten abzuwerben, was offenbar auch gelang. Firmeninterne Daten zeigen, dass die Ärzte nach dem Besuch der Informationsveranstaltung auch zu 38 Prozent häufiger anderen Patienten das Präparat verschrieben und die Dosis um 10 Prozent erhöht hatten.

Dies zeigen die Analysen des Herstellers, der die Verordnungszahlen sehr genau beobachtete. Die „wissenschaftlichen“ Ergebnisse, die erst später in wenig bekannten Journals veröffentlicht wurden, interessierten, wenn überhaupt, nur nebenbei.

Aus Sicht der Autoren sind diese Studien aus drei Gründen unethisch. Zum einen würden die Patienten über den wahren Sinn der Studie getäuscht. Ihnen werde damit die freie Entscheidung für oder gegen eine Therapie genommen.

Während der Studie kam es laut Krumholz unter den 2.759 Patienten zu 11 Todesfällen sowie zu 73 schweren und 997 weniger schweren Nebenwirkungen. Mangels Vergleichsgruppe ist schwer zu sagen, ob die Komplikationsrate unter einer anderen Therapie geringer gewesen wäre.

Zweitens wurden nach Ansicht der Autoren die Ärzte getäuscht. Auch ihnen wurde die wahre Intention der Studie vorenthalten. Sie ahnten vielleicht gar nicht, dass sie und nicht die Patienten der eigentliche Gegenstand der Studie waren. Zum dritten betrachtet Krumholz auch die üblichen Geschenke an die Ärzte als unethisch, da sie das Verordnungsverhalten der Ärzte beeinflussen können.

Krumholz glaubt nicht, dass die STEP-Studie ein Einzelfall war und dass sich seit den 15 Jahren ihrer Durchführung etwas geändert hat. Ob er Recht hat mit seiner Ansicht, wird man vermutlich erfahren, wenn Hersteller angesichts einer neuen Studie erneut interne Unterlagen offen legen müssen.