ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2009Blutzuckerselbstkontrolle
Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Die innovative technische Errungenschaft von Messgeräten für die Blutzuckerselbstkontrolle Anfang der 1980er-Jahre und die damit verbundenen neuen Möglichkeiten einer optimierten Insulintherapie haben, unterstützt durch die Marketingaktivitäten der Hersteller von Blutzuckermessgeräten und Teststreifen, im Verlauf der Jahre zu enthusiastischen Empfehlungen hinsichtlich der Blutzuckerselbstkontrolle geführt (1). Dies geschah selbstverständlich mit der besten Absicht und der Überzeugung, durch diese Werkzeuge – die Messgeräte zur Blutzuckerselbstkontrolle und die Teststreifen – bei allen Patienten eine optimale Stoffwechselkontrolle und damit Lebensqualität zu erreichen sowie Folgekomplikationen zu vermeiden.

Mit zunehmender Einschränkung der Ressourcen im Gesundheitssystem tritt jedoch der Kostenfaktor „Blutzuckerselbstmessung“ verstärkt in den Fokus von Evaluationen. Dies ist vor allem bei Typ-2-Diabetikern der Fall, die nicht mit Insulin behandelt werden (2).

Damit ist die Diabetologie herausgefordert, selbstkritisch differenzierte Vorschläge zur Blutzuckerselbstmessung zu erarbeiten, möglichst basierend auf Studienevidenz. Dieser Aufgabe widmet sich die Arbeit von Nauck und Koautoren (3).

Der Nutzen der Blutzuckerselbstmessung im Hinblick auf Stoffwechselkontrolle und Hypoglykämie (4) und im Analogschluss auch für mikro- und makrovaskuläre Folgen (5) ist für den Goldstandard der intensivierten Insulintherapie (ICT) bei Typ-1-Diabetikern unstrittig durch höchste Evidenz belegt. Auch bei Typ-2-Diabetikern, die mit einer intensivierten Insulintherapie behandelt werden, besteht Konsens über den grundsätzlichen Sinn der Blutzuckerselbstmessung (6).

Kontroverse Standpunkte
Die Kontroversen beginnen bei der Betrachtung von Typ-2-Diabetikern, die mit einer Mischinsulintherapie behandelt werden. Am heftigsten diskutiert wird jedoch die Blutzuckerselbstmessung bei Patienten mit Diabetes mellitus vom Typ 2, die nicht mit Insulin behandelt werden – angeheizt auch durch aktuelle Studienergebnisse (7).

Das liegt zum einen an der widersprüchlichen Datenlage und zum anderen an der Heterogenität dieser Erkrankung. Somit gibt es weltweit trotz des Vorliegens von bisher 22 randomisierten kontrollierten Studien zur Blutzuckerselbstkontrolle bei Typ-2-Diabetes ohne Insulintherapie (8) keine Einigkeit zum Nutzen dieser Maßnahme. Daher liegt auch in Deutschland weder eine einheitliche Empfehlung noch eine klare Kostenerstattungsregelung vor. Dies führt zu erheblichen Unsicherheiten bei den Leistungsträgern und nicht zuletzt auch bei den Patienten.

Neuen Zündstoff hat das Thema für die Medien durch zwei im Jahre 2008 publizierte Studien (DIGEM [9], ESMON [10]) geliefert. Sie zeigten, dass es hinsichtlich der metabolischen Kontrolle keinen statistisch signifikanten Vorteil für oral behandelte Patienten mit Typ-2-Diabetes gibt, die eine Blutzuckerselbstkontrolle durchführten (9, 10). Darüber hinaus wurde durch Ergebnisse aus Fragebögen eine erhöhte Depressivität und verminderte Lebensqualität bei Patienten, die selbst den Blutzucker messen, festgestellt. Unabhängig von ökonomischen Überlegungen ist somit die Frage nach dem Nutzen der Selbstkontrolle bei diesen Patienten berechtigt.

Argumente für eine konstruktive Diskussion
Für eine konstruktive Diskussion sind folgende Argumente zu berücksichtigen:

- Die Blutzuckerselbstmessung ist eine Maßnahme, die die Versorgung der Diabetespatienten im Alltag verbessern soll. Jeder Patient hat jedoch einen persönlichen/individuellen Tagesablauf, der auf eine individuelle variable Krankheitsausprägung, sowie viele unterschiedliche Therapieformen trifft. Diese Variablen können mit den Regeln der evidenzbasierten Medizin nur sehr unzureichend durch randomisierte kontrollierte Studien abgebildet werden.

- Die Blutzuckerkontrolle durch den Patienten ist eine diagnostische Maßnahme und keine therapeutische Intervention. Klinische Studien bewerten jedoch den Effekt auf die Stoffwechsellage. Fälschlicherweise wird dieser oft mit dem Nutzen der Blutzuckerselbstmessung gleichgesetzt. Dies ist aber nur dann erlaubt, wenn einheitliche Vorgaben darüber bestehen, in welcher Form auf welchen Messwert zu reagieren ist. In den Studien werden aber sehr unterschiedliche Interventionen als Konsequenz eines Messwerts miteinander verglichen. In einigen Untersuchungen wurde überhaupt nicht festgelegt, wie auf einen Messwert zu reagieren sei. So leuchtet es ein, dass ein Blutzuckermesswert, der keine Konsequenzen nach sich zieht, auch nicht zur Verbesserung des Stoffwechsels beitragen kann.

- Neben der Optimierung der Stoffwechsellage ist das Ziel bei der Behandlung von Diabetikern selbstverständlich auch, den Patienten durch die Therapie nicht zu gefährden (Hypoglykämie). Hier ist also das „Gefährdungspotenzial“ verschiedener Behandlungsformen im Einzelnen zu berücksichtigen.

- Alleine das Wissen um die Möglichkeit, jederzeit und selbstbestimmt die Höhe des Blutzuckerspiegels messen zu können, kann für manche Patienten die Lebensqualität verbessern.

Bei derzeit nicht eindeutiger Evidenz bleibt somit zu fordern, dass der Nutzen der Blutzuckerselbstmessung für die Stoffwechselkontrolle, die Hypoglykämievermeidung und die Lebensqualität bei nicht mit Insulin behandelten Typ-2-Diabetikern für jede einzelne therapeutische Strategie überprüft werden sollte. Dies sollte jeweils mittels einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studie erfolgen, die klare Vorgaben für die Konsequenzen aus einem Messwert in einem möglichst homogenen Patientenkollektiv beinhaltet.

Im Spannungsfeld zwischen gesundheitsökonomischen Vorgaben, unklarer Studienevidenz und patientenorientierter Medizin unterbreiten Nauck und Koautoren differenzierte Vorschläge zum Einsatz der Blutzuckerselbstmessung für alle Formen des Diabetes mellitus und sämtliche medikamentösen Therapiestrategien. Hierbei werden individuelle Verläufe und Lebenssituationen berücksichtigt. Eingang finden sowohl die aktuelle Studienevidenz als auch eine umfassende Kenntnis und langjährige Erfahrung im Einsatz aller verfügbarer Therapieoptionen. Das Ergebnis sind differenzierte, gut nachvollziehbare Empfehlungen für individualisierte Blutzuckerselbstkontrollstrategien. Sie können als rationale Grundlage sowohl für eine patientenorientierte Diabetestherapie als auch für eine stringente gesundheitsökonomische Bewertung herangezogen werden.

Interessenkonflikt
Prof. Seufert hat Honorare für Vortrags- und/oder Beratungstätigkeit erhalten von den Firmen Bayer Vital GmbH, Berlin-Chemie AG, GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, Lifescan, Lilly Deutschland GmbH, MSD Sharp & Dohme GmbH, Novartis Deutschland GmbH, Novo Nordisk A/S, Pfizer Pharma GmbH, Sanovi-Aventis GmbH und Takeda Pharmaceutical Company.


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Jochen Seufert
Schwerpunkt Endokrinologie und Diabetologie
Abteilung Innere Medizin II
Universitätsklinikum Freiburg
Hugstetter Str. 55, 79106 Freiburg/Brsg.
E-Mail: jochen.seufert@uniklinik-freiburg.de

Glucose Self Monitoring: An End in Itself, or the Holy Grail?

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(37): 585–6
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0585

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
1.
de Alva M, Jervell J: Self monitoring of glucose by people with diabetes. Self monitoring improves quality of life and prognosis of people with diabetes. BMJ 1997; 315: 184–5. MEDLINE
2.
IQWiG: Berichtsplan: Urin- und Blutzuckerselbstmessung bei Diabetes mellitus Typ 2. http://www.iqwig.de/download/A05-08_BP_ V2_0_Zuckerselbstmessung_bei_Diabetes_mellitus_Typ_2.pdf
3.
Nauck MA, El-Ouaghlidi A, Vardarli I: Self-monitoring of blood glucose in diabetes mellitus: arguments for an individualized approach [Blutzuckerselbstkontrolle bei Diabetes mellitus – Plädoyer für ein individuelles Selbstkontrollkonzept]. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(37): 587–94. VOLLTEXT
4.
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Hypoglycemia in the diabetes control and complications trial. Diabetes 1997; 46: 271–86. MEDLINE
5.
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977–86. MEDLINE
6.
IDF: Global guidelines for type 2 diabetes. http://www.idf.org/home/index.cfm?node=1457
7.
Gulliford M: Self monitoring of blood glucose in type 2 diabetes. BMJ 2008; 336: 1139–40. MEDLINE
8.
SMBG IWG: List of Published RCTs on SMBG in Type 2 Diabetes. http://www.smbg-iwg.org
9.
Farmer A, Wade A, French D, Simon J, Yudkin P, Gray A, Craven A, Goyder L, Holman R, Mant D, Kinmonth A, Neil H: Blood glucose self-monitoring in type 2 diabetes: a randomised controlled trial. Health Technol Assess 2009; 13: 1–72. MEDLINE
10.
O'Kane MJ, Bunting B, Copeland M, Coates VE: Efficacy of self monitoring of blood glucose in patients with newly diagnosed type 2 diabetes (ESMON study): randomised controlled trial. BMJ 2008; 336: 1174–7. MEDLINE
Abteilung Innere Medizin II, Universitätsklinikum Freiburg: Prof. Dr. med. Seufert
1. de Alva M, Jervell J: Self monitoring of glucose by people with diabetes. Self monitoring improves quality of life and prognosis of people with diabetes. BMJ 1997; 315: 184–5. MEDLINE
2. IQWiG: Berichtsplan: Urin- und Blutzuckerselbstmessung bei Diabetes mellitus Typ 2. http://www.iqwig.de/download/A05-08_BP_ V2_0_Zuckerselbstmessung_bei_Diabetes_mellitus_Typ_2.pdf
3. Nauck MA, El-Ouaghlidi A, Vardarli I: Self-monitoring of blood glucose in diabetes mellitus: arguments for an individualized approach [Blutzuckerselbstkontrolle bei Diabetes mellitus – Plädoyer für ein individuelles Selbstkontrollkonzept]. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(37): 587–94. VOLLTEXT
4. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Hypoglycemia in the diabetes control and complications trial. Diabetes 1997; 46: 271–86. MEDLINE
5. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977–86. MEDLINE
6. IDF: Global guidelines for type 2 diabetes. http://www.idf.org/home/index.cfm?node=1457
7. Gulliford M: Self monitoring of blood glucose in type 2 diabetes. BMJ 2008; 336: 1139–40. MEDLINE
8. SMBG IWG: List of Published RCTs on SMBG in Type 2 Diabetes. http://www.smbg-iwg.org
9. Farmer A, Wade A, French D, Simon J, Yudkin P, Gray A, Craven A, Goyder L, Holman R, Mant D, Kinmonth A, Neil H: Blood glucose self-monitoring in type 2 diabetes: a randomised controlled trial. Health Technol Assess 2009; 13: 1–72. MEDLINE
10. O'Kane MJ, Bunting B, Copeland M, Coates VE: Efficacy of self monitoring of blood glucose in patients with newly diagnosed type 2 diabetes (ESMON study): randomised controlled trial. BMJ 2008; 336: 1174–7. MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema