ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2019Rabattverträge: Streit um Neuregelung

POLITIK

Rabattverträge: Streit um Neuregelung

Dtsch Arztebl 2019; 116(49): A-2281 / B-1871 / C-1819

Osterloh, Falk

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Weil die Zahl der Lieferengpässe in Deutschland steigt, kehrt die Frage nach dem Sinn der Rabattverträge auf die politische Agenda zurück. Während die Krankenkassen ihre Vorzüge preisen, fordern Generikahersteller Veränderungen. Die Politik hat erste Maßnahmen ins Auge gefasst.

Insbesondere in chinesischen Firmen werden heute viele Wirkstoffe für Arzneimittel produziert. Foto: picture alliance/MAXPPP
Insbesondere in chinesischen Firmen werden heute viele Wirkstoffe für Arzneimittel produziert. Foto: picture alliance/MAXPPP

Seit der Einführung von Rabattverträgen im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz im Jahr 2007 haben diese Verträge der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung mit jedem Jahr höhere Einsparungen beschert. War im Arzneiverordnungs-Report des Jahres 2011 noch von einem Einsparvolumen von 1,3 Milliarden Euro die Rede, sind es heute mehr als vier Milliarden.

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Seit ihrer Einführung streiten Krankenkassen und Generikaunternehmen jedoch auch über das Für und Wider der Rabattverträge. Die Kassen verweisen auf das hohe Einsparvolumen, die Hersteller kritisieren die Marktkonzentration, die mit den Verträgen einhergehe. Seit Kurzem erstreckt sich die Diskussion auch auf die Frage, wie groß der Einfluss der Rabattverträge auf die zunehmenden Lieferengpässe von Arzneimitteln in Deutschland ist (siehe Ausgabe 45/2019).

Kritik an Exklusivverträgen

Der Branchenverband Pro Generika kritisiert in diesem Zusammenhang vor allem die Exklusivverträge, bei denen eine Krankenkasse mit nur einem Hersteller einen Vertrag abschließt. In einer von Pro Generika in Auftrag gegebenen Studie kam das IGES Institut zu dem Ergebnis, dass der Anteil von Exklusivverträgen an allen Rabattverträgen im zweiten Quartal 2019 bei 31,1 Prozent gelegen habe. Der Anteil von Verträgen mit zwei Partnern habe bei 3,3 Prozent gelegen, der von drei Partnern bei 31,5 Prozent. Open-House-Modelle, denen alle Hersteller beitreten können, die die von der Kasse ausgegebenen Vorgaben einhalten, seien in 33,9 Prozent der Fälle abgeschlossen worden.

Dabei variierten der Studie zufolge die Vertragsmodelle zwischen den Kassenarten: Während die Ortskrankenkassen (AOKen) vor allem Exklusivverträge abgeschlossen haben, bevorzugten die Ersatzkassen Rabattverträge mit zwei oder drei Herstellern (siehe Grafik).

Verteilung von Exklusivverträgen nach Kassenarten
Verteilung von Exklusivverträgen nach Kassenarten
Grafik
Verteilung von Exklusivverträgen nach Kassenarten

Weiter geht aus der Studie hervor, dass Apotheker im Jahr 2017 vor allem dann ein Generikum, zu dem ein Rabattvertrag abgeschlossen wurde, nicht abgeben konnten, wenn es sich dabei um einen Exklusivvertrag handelte. So wurden in den Apotheken 2017 etwa vier Millionen Arzneimittel mit einem Nichtverfügbarkeitszeichen versehen. Dies geschieht immer dann, wenn ein Apotheker kein Arzneimittel abgeben kann, zu dem es einen Rabattvertrag gibt. 60 Prozent der Verordnungen, die vom Apotheker mit dem Hinweis auf eine Lieferunfähigkeit abgegeben wurden, stammten aus Rabattverträgen mit nur einem Hersteller.

Kurz zuvor hatte das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) Zahlen zum Zusammenhang von Rabattverträgen und Lieferengpässen veröffentlicht. Demnach seien 99,7 Prozent der 9 000 Arzneimittel, für die es einen AOK-Rabattvertrag gibt, im September 2019 lieferbar gewesen.

Höhere Planungssicherheit

Für das AOK-System schreibt die AOK Baden-Württemberg die Rabattverträge aus. Gerade die Exklusivverträge führten für die Hersteller zu einer höheren Planungssicherheit, betont die Kasse gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt (). Denn der Zuschlagsempfänger könne seinen Absatz und damit auch die Produktionsmenge gut planen. Wenn im Mehrpartnermodell hingegen ein der Patientenöffentlichkeit eher unbekanntes mittelständisches Unternehmen den Zuschlag gemeinsam mit einem großen, namhaften Anbieter erhalte, würden mit großer Wahrscheinlichkeit vorwiegend die Produkte des bekannteren Anbieters abgegeben.

Über die Ursachen der Lieferengpässe wurde Ende November auch bei dem „Dialog am Mittag“ von Pro Generika diskutiert. Dr. Simon Goeller von der Unternehmensberatung McKinsey betonte dabei, dass das Nadelöhr vielfach nicht so sehr bei den Arzneimittel-, sondern bei den Wirkstoffherstellern liege. Er sprach vom „Klumpenrisiko“ im Bereich der Wirkstoffherstellung. So gebe es in Deutschland teilweise vielleicht mehrere Hersteller von Arzneimitteln, die jedoch alle die benötigten Wirkstoffe für die entsprechenden Medikamente von nur zwei Firmen weltweit bezögen. Wenn dann die Produktion in einem dieser Unternehmen ausfalle, seien alle Hersteller davon betroffen.

Dieses Problem bestätigt Markus Reker, Leiter Market Access und Tender Management bei der Aristo Pharma GmbH, die ihre Generika insbesondere in eigenen Produktionsstätten in Deutschland herstellt. Eines der Ursachen dieses Problems seien die Rabattverträge. „Die Rabattverträge erhöhen den Kostendruck für die generische Industrie“, erklärt er dem . „Wenn das alleinige Kriterium der Preis ist, sind wir dazu gezwungen, den günstigsten Wirkstoff am Markt einzukaufen. Und am Ende bleiben dann eben vielfach nur wenige Hersteller am Weltmarkt über, die günstiger produzieren können als die Konkurrenz.“ Falle dann ein spezialisierter globaler Wirkstoffhersteller aus, sei die Gefahr von Lieferengpässen sehr hoch, besonders dann, wenn die Krankenkasse exklusive Verträge ausgeschrieben habe.

Reker wünscht sich, dass bei der Vergabe von Rabattverträgen nicht nur der Preis berücksichtigt wird. „Wir produzieren gerne in Deutschland“, sagt er. „Aber hier haben wir zum Beispiel infolge des Mindestlohns oder der Abwasserstandards höhere Kosten als Unternehmen in anderen Ländern.“ Bei der Ausschreibung müsse zudem berücksichtigt werden, dass die entsprechenden Wirkstoffe von unterschiedlichen Herstellern stammen. „Das würde der Versorgungssicherheit dienen“, meint Reker. Zudem wünscht er sich mehr Mehrpartnermodelle.

Diesen Wunsch hat auch der Geschäftsführer von Pro Generika, Bork Bretthauer. „Unsere Studie zeigt, dass Engpässe insbesondere bei Exklusivverträgen drohen“, sagt er zum . „Warum sollte man die Versorgung dann nicht auf mehrere Schultern verteilen, also nur noch Verträge mit mehreren Herstellern erlauben?“ Zwar glaube er nicht, dass eine Mehrfachvergabe auf einen Schlag alle Lieferengpässe lösen werde. „Aber es ist ein erster Schritt in die richtige Richtung“, meint Bretthauer.

Vergaberecht ändern

Das Thema ist mittlerweile auch in der Politik angekommen. So hat Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) vor Kurzem angekündigt, Maßnahmen gegen die Lieferengpässe von Arzneimitteln ergreifen zu wollen. Denn Patienten verlören Vertrauen ins System, wenn sie ein Medikament, das sie benötigen, nicht bekommen könnten, weil es nicht lieferbar sei. In diesem Zusammenhang schlug er vor, nicht mehr alleine den Preis darüber entscheiden zu lassen, welches Unternehmen den Zuschlag für einen Rabattvertrag erhält.

Der Berichterstatter für den Bereich Arzneimittelversorgung und Apotheken im Gesundheitsausschuss des Bundestags, Michael Hennrich (CDU), betont gegenüber dem , dass er grundsätzlich an den Rabattverträgen festhalten wolle. „Wenn wir die Rabattverträge abschaffen würden, würde sich trotzdem nichts an dem Thema Lieferengpässe ändern. Es wäre ein Irrglaube, dass die Pharmafirmen und Wirkstoffhersteller dann scharenweise nach Europa zurückkehren würden“, erklärt er. Er spricht sich jedoch für eine Modifizierung der Rabattverträge aus. „Ich glaube, dass wir die Exklusivverträge auf den Prüfstand stellen müssen“, sagt Hennrich. „Wir erleben ja viele Ersatzkassen, die sich für eine Mehrfachvergabe entscheiden und so mehr Versorgungssicherheit bieten können.“

Hennrich befürwortet Änderungen im Vergaberecht, um Anreize zu setzen, die Produktion von Arzneimitteln und Wirkstoffen wieder vermehrt nach Europa zu holen. „Man könnte bei der Vergabe von Rabattverträgen Qualitätsstandards, Umweltschutzkriterien oder auch Sozialstandards implementieren“, sagt er. „Das ist aber ein Thema, das wir im europäischen Kontext klären sollten.“ Falk Osterloh

Verteilung von Exklusivverträgen nach Kassenarten
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Grafik
Verteilung von Exklusivverträgen nach Kassenarten

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