ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2019Krankenhaus: Personalvorgaben für Ärzte

POLITIK

Krankenhaus: Personalvorgaben für Ärzte

Dtsch Arztebl 2019; 116(41): A-1810 / B-1496 / C-1468

Osterloh, Falk

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Die Bundes­ärzte­kammer fordert die Einführung verbindlicher Personalvorgaben für Ärzte. Das Ziel ist eine geringere Arbeitsbelastung und eine bessere Patientenversorgung.

Foto: edwardolive/iStock
Foto: edwardolive/iStock

Der Mangel an Pflegekräften im Krankenhaus ist eines der bestimmenden gesundheitspolitischen Themen dieser Legislaturperiode. Um den Mangel zu beheben, hat Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) im Oktober 2018 Pflegepersonaluntergrenzen in den Bereichen Geriatrie, Kardiologie, Unfallchirurgie und Intensivmedizin erlassen. „Eine angemessene Personalausstattung in der Pflege im Krankenhaus ist für die Qualität der Patientenversorgung und die Arbeitssituation der Beschäftigten unabdingbar“, heißt es dazu in der entsprechenden Rechtsverordnung. Krankenhäuser, die die Grenzwerte nicht einhalten, müssen Strafen bezahlen.

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Die seit dem 1. Januar 2019 geltenden Pflegepersonaluntergrenzen haben dazu geführt, dass Krankenhäuser im Verlauf des Jahres vielfach Betten in den entsprechenden Abteilungen sperren sowie Pflegepersonal aus anderen Abteilungen verschieben mussten, um die Grenzwerte einzuhalten.

Die öffentliche Aufmerksamkeit fokussiert sich derzeit insbesondere auf den Personalmangel und die Arbeitsverdichtung in der Pflege. Dabei sind die Probleme im ärztlichen Dienst ähnlich dramatisch. Der Vorstand der Bundes­ärzte­kammer (BÄK) hat sich lange mit dem Thema befasst und nun ein Positionspapier verabschiedet, in dem er die Einführung verbindlicher Personalvorgaben für Ärztinnen und Ärzte fordert. „Wir fordern dabei explizit keine Personaluntergrenzen für Ärzte“, betont Dr. med. Susanne Johna, Krankenhausärztin und Mitglied im Vorstand der BÄK. „Denn wir sind der Meinung, dass die Einführung von Personaluntergrenzen in der Pflege gezeigt hat, dass dies der falsche Weg ist. Sehr schnell werden diese Personaluntergrenzen zu einer geplanten Regelbesetzung.“ Jeder Personalausfall führe dann zur Notwendigkeit, Personal aus dem Frei zu holen, was zu Demotivation führe. „Und die Alternative wären Bettenschließungen“, sagt Johna.

Am Rand der Belastungsgrenze

In dem Positionspapier „Prinzipien und Kriterien zu Personalvorgaben für Ärztinnen und Ärzte im Krankenhaus“ der Bundes­ärzte­kammer heißt es: „Viele Ärztinnen und Ärzte im Krankenhaus arbeiten am Rande der Belastungsgrenzen, was zu einer Gefährdung der Arztgesundheit und der Patientensicherheit führen kann.“ Umfragen zeigten, dass die Personalsituation in Krankenhäusern und mit ihr die physische und psychische Belastung der Ärztinnen und Ärzte mittlerweile dramatisch seien (siehe Kasten). „Die Bundes­ärzte­kammer sieht sich daher in der Pflicht, Ärztinnen und Ärzte sowie Patientinnen und Patienten vor den negativen Auswirkungen einer unzureichenden Personalpolitik zu schützen“, heißt es in dem Positionspapier. Die BÄK hat dafür sieben Forderungen aufgestellt:

„1. In allen Krankenhäusern müssen verbindliche Personalvorgaben für Ärztinnen und Ärzte festgelegt werden: Auf die zunehmende Kommerzialisierung im Gesundheitswesen sowie die mangelnde Investitionskostenfinanzierung der Länder haben viele Krankenhäuser insbesondere im Personalkostenbereich mit Einsparungen reagiert. Die Herausnahme der Pflegekosten aus den DRG-Entgelten sowie die Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung und die Einführung des Pflegepersonalquotienten werden ohne wirksame Gegenmaßnahmen zu einer weiteren Verschärfung der Arbeitsbelastung für die übrigen Berufsgruppen im Krankenhaus führen. Auch aus diesem Grund fordert die Bundes­ärzte­kammer die Einführung verbindlicher, patienten- und aufgabengerechter Personalvorgaben in allen Krankenhäusern.

2. Personalvorgaben müssen in allen Krankenhausbereichen gelten: Personalvorgaben dürfen nicht nur für bettenführende Stationen, sondern müssen für alle Krankenhaus- und Aufgabenbereiche gelten, in denen Ärztinnen und Ärzte eingesetzt werden. Nur so kann verhindert werden, dass es zu Personalverschiebungen in Bereiche mit Personalvorgaben und Patientenverschiebungen aus Bereichen mit Personalvorgaben kommt, um diese Vorgaben ohne einen entsprechenden Personalzuwachs zu erfüllen.

3. Maßstab für alle Festlegungen auf Personalvorgaben ist eine patienten- und aufgabengerechte Personalausstattung: Eine patienten- und aufgabengerechte Personalausstattung bedeutet, dass alle Tätigkeiten der direkten und der indirekten Patientenversorgung durch qualifiziertes ärztliches Personal abgedeckt sind. Dazu gehören auch die durch Richtlinien und Gesetze definierten Aufgaben, die Anforderungen des Krankenhausträgers, die Aufgaben in der Fort- und Weiterbildung, der Mitarbeiter- und Teamentwicklung, des Qualitätsmanagements und Aufgaben in der intra- und interprofessionellen Zusammenarbeit sowie die partizipative Gesprächsführung, Begleitung und Beratung von Patientinnen und Patienten und ihrer Angehörigen. Zudem müssen die durchschnittlichen Ausfallzeiten berücksichtigt werden. Jede unter diesem Maßstab liegende Personalausstattung führt für die Patientinnen und Patienten zu einer spürbaren Verschlechterung der ärztlichen Versorgung und bedeutet für die Ärztinnen und Ärzte eine unzumutbare Arbeitsbelastung, die zu Ermüdung und Erschöpfung führt.

4. Die Bestimmung der patienten- und aufgabengerechten Personalausstattung erfordert den Einsatz eines standardisierten Bemessungsinstrumentes zur Erfassung des Personalbedarfs: Krankenhäuser und Fachabteilungen unterscheiden sich in vielerlei Hinsicht, beispielsweise durch den Versorgungsauftrag, die Patientencharakteristika, die Zusammensetzung und Zusammenarbeit der verschiedenen Berufsgruppen sowie durch Ausstattung und bauliche Gegebenheiten. All diesen Unterschieden muss mithilfe eines geeigneten und standardisierten Bemessungsinstrumentes Rechnung getragen werden.

5. Personalvorgaben müssen letztlich für alle in der Krankenhausversorgung tätigen Berufsgruppen eingeführt werden: Patienten- und aufgabengerechte Personalvorgaben müssen für alle im Krankenhaus tätigen Berufsgruppen gelten. Nur so lässt sich vermeiden, dass Tätigkeiten auf eine andere Berufsgruppe übertragen werden, nur um Personal und Kosten einsparen zu können. Zusätzlich lässt sich so gewährleisten, dass eine patienten- und aufgabengerechte Patientenversorgung in einem angemessenen interprofessionellen Austausch erfolgen kann. Dazu muss es in den Krankenhäusern Personalkonzepte geben, die die interprofessionelle Zusammenarbeit fördern.

6. Die Nichteinhaltung von Arbeitszeitgesetzen und Tarifverträgen muss systematisch erfasst und sanktioniert werden: Mindestpersonalvorgaben für Ärztinnen und Ärzte ergeben sich automatisch durch die geltenden Arbeitszeitgesetze und Tarifverträge. Verstöße gegen diese Vorgaben sollten konsequent zur Anzeige gebracht werden und Sanktionen nach sich ziehen. Die Politik und die zuständigen Behörden sind aufgefordert, dafür Sorge zu tragen, dass eine konsequente Überwachung und Sanktionierung erfolgt. Die Arbeitgeber sind verpflichtet, die sorgfältige und vollständige Dokumentation und Abrechnung der Arbeitszeiten einschließlich von Überstunden und Mehrarbeit sicherzustellen.

7. Dem vermehrten Bedarf an Ärztinnen und Ärzten muss Rechnung getragen werden: Der Bundes­ärzte­kammer ist bewusst, dass Personalvorgaben vor dem Hintergrund des zunehmenden Bedarfs an Ärztinnen und Ärzten kontrovers diskutiert werden. Das Argument einer mangelnden Verfügbarkeit ärztlicher Arbeitskraft rechtfertigt jedoch auch im Sinne der Patientensicherheit keinesfalls eine unzureichende Personalausstattung. Eine wesentliche Bedingung ist der ressourcensparende Umgang mit der ärztlichen Arbeitskraft. Dies ist auch bei der Landeskrankenhausplanung zu berücksichtigen. Das ärztliche Personal muss zudem konsequent von nichtärztlichen Tätigkeiten entlastet werden. Den Krankenhäusern muss die Chance zum Personalaufbau und zu regionalen Absprachen mit anderen Krankenhausträgern eingeräumt werden.“

Mehr Zeit für die Weiterbildung

„Wir wollen im Wesentlichen Kriterien für eine gute ärztliche Personalbemessung definieren und diese dann zunächst für einige Fächer kalkulieren“, erklärt Dr. med. Henrik Herrmann, Präsident der Ärztekammer Schleswig-Holstein und Mitglied im BÄK-Vorstand. „Meist werden bei der Personalbemessung für Ärzte im Krankenhaus die vielen zusätzlich auf den Schultern der Ärzteschaft liegenden Tätigkeiten nicht berücksichtigt. Dazu zählen die vielen Beauftragungen, zum Beispiel Transfusions-, Hygiene-, Strahlenschutz- oder Qualitätsbeauftragungen.“ Am schlimmsten aber sei, dass die hohe Arbeitsbelastung dazu führe, dass zu wenig Zeit für die Weiterbildung bleibt. „Das muss sich endlich ändern“, fordert Herrmann. „Und dafür wollen wir Ärztinnen und Ärzten Kriterien an die Hand geben, um die Besetzung in ihrer Abteilung bewerten zu können.“

Und wie kann ein funktionierendes Personalbemessungsinstrument ausgestaltet sein? „Es gibt bereits ein sehr gutes modulares Kalkulationsinstrument für die Besetzung einer Intensivstation, das vom Berufsverband Deutscher Anästhesisten und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin vor vielen Jahren entwickelt und erst kürzlich aktualisiert wurde“, erklärt Johna. „Es ermöglicht der zuständigen Ärztin beziehungsweise dem zuständigen Arzt, die systematische Analyse und Kalkulation des Personalbedarfs auf der Basis der erbrachten intensivmedizinischen Leistungen unter Berücksichtigung der eigenen Betriebsorganisation. Unser Ziel ist es, Grundbausteine für solche Systeme zu definieren und gemeinsam mit den Fachgesellschaften weiterzuentwickeln.“ Im Alltag solle die ärztliche Personalbesetzung dann auch tatsächlich in den jeweiligen Abteilungen anzutreffen sein und es den Kolleginnen und Kollegen ermöglichen, ohne Überstunden sowohl der zugewandten Patientenversorgung als auch den vielen anderen Aufgaben effektiv nachzukommen.

In diesem Zusammenhang müsse die Ärzteschaft auch endlich von Tätigkeiten entlastet werden, die kein Medizinstudium als Voraussetzung haben, fordert Johna: „Dazu gehören beispielsweise viele Dokumentationstätigkeiten. Delegation an andere Berufsgruppen gelingt allerdings nur dann, wenn diese auch ausreichend im Krankenhaus vorhanden sind.“ Der Pflegemangel führe derzeit nicht selten dazu, dass Ärztinnen und Ärzte pflegerische Aufgaben mit erledigen. „Wer eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung unserer Patienten mit Zeit für die notwendige Sorge um den individuellen Patienten will, muss auch das entsprechende Personal finanzieren“, betont Johna. „Dazu gehören mehr Medizinstudienplätze und attraktive Arbeitsbedingungen für die Pflege.“

Bei der Einführung der Pflegepersonaluntergrenzen hat sich gezeigt, dass in manchen Krankenhäusern die Untergrenzen zu Obergrenzen gemacht wurden. Um einem solchen Vorgehen vorzubeugen, hat die Bundes­ärzte­kammer ein Ampelschema entwickelt, bei dem die Personalausstattung eines Krankenhauses sofort ersichtlich wird (siehe Grafik). „Gerade auch im Zuge der Diskussionen um die Pflegepersonaluntergrenzen werden verschiedene Begrifflichkeiten und Interpretationen für Personalvorgaben verwendet“, heißt es dazu in dem Positionspapier. „Dabei lassen Begriffe wie Mindestpersonalvorgaben, Personaluntergrenzen, adäquate, ausreichende oder notwendige Personalausstattung intuitiv keine Rückschlüsse darauf zu, welche Zielstellung verfolgt und welcher Grad an Personalausstattung zugrunde gelegt wird.“ Das Ampelschema der BÄK enthält neben einer Definition auch eine Hierarchie und Wertung der Begrifflichkeiten sowie eine farbliche Darstellung des Ausmaßes der Arbeitsbelastung des Personals.

Ampelschema zu Personalvorgaben im Krankenhaus
Ampelschema zu Personalvorgaben im Krankenhaus
Grafik
Ampelschema zu Personalvorgaben im Krankenhaus

„Wir würden uns wünschen, dass Krankenhäuser, die ja auch im Wettbewerb um gutes Personal stehen, unser System umsetzen und so zeigen, dass sie attraktive Arbeitgeber sein wollen“, sagt Herrmann. „Dies gilt insbesondere für junge Kolleginnen und Kollegen, die sich in Weiterbildung befinden. Auch für Patienten wäre eine Personalbesetzung im grünen Bereich ein echtes Aushängeschild. Nichts wird in Patientenbeschwerden so häufig kritisiert wie unzureichende Zeit von Ärzten und Pflegekräften.“

Mehr Transparenz ist das Ziel

Wie die Bundes­ärzte­kammer die Einführung eines Bedarfsbemessungsinstruments für den ärztlichen Dienst befürwortet, befürwortet ein Bündnis aus Deutscher Krankenhausgesellschaft (DKG), Deutschem Pflegerat (DPR) und der Gewerkschaft Verdi die Einführung eines Bedarfsbemessungsinstruments für die Pflege. Bis zum Ende dieses Jahres will das Bündnis dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) einen entsprechenden Vorschlag unterbreiten. „Im Rahmen der Konzertierten Aktion Pflege haben die Beteiligten vereinbart, verbindlichere Regeln für die Besetzung von Krankenhäusern mit Pflegekräften einzuführen“, erklärt das BMG auf Anfrage des Deutschen Ärzteblatts. Den Vorschlag von DKG, DPR und Verdi werde das Ministerium vor diesem Hintergrund ergebnisoffen prüfen. Eine Personalbemessung für Ärzte in Krankenhäusern sei indes nicht vorgesehen. „In den vergangenen zehn Jahren war ein Zuwachs in Höhe von 28 Prozent bei Ärzten in Krankenhäusern zu verzeichnen. Die Zahl des pflegerischen Personals ist im gleichen Zeitraum nur um rund zehn Prozent gestiegen“, erklärt das BMG.

„Sicher ist es richtig, dass im ärztlichen Bereich mehr Stellen hinzugekommen sind als im Bereich der Pflege“, sagt Johna. „Das hat aber auch verschiedene Ursachen.“ So erhöhe die deutliche Verkürzung der Liegezeit der Patienten die Arbeitsbelastung für Ärztinnen und Ärzte stärker als für die Pflege, da die ärztliche Arbeitszeit erheblich durch diagnostische, therapeutische und operative Prozeduren bestimmt sei. Ebenso binde der häufige Aufnahme- und Entlassprozess mit Anamnese, Arztbrieferstellung et cetera pro Fall mehr ärztliche als pflegerische Arbeitszeit.

Zudem sei das Ziel eines Personalbemessungsverfahrens nicht zwangsläufig ein Personalaufbau, betont Johna. Eine Personalbemessung mache vielmehr transparent, in welchen Kliniken eine gute ärztliche Besetzung vorliege – und in welchen nicht. „In letzteren sollte dann allerdings nicht nur im Sinne der dort arbeitenden Ärzte, sondern vor allem im Sinne der dort behandelten Patienten eine Personalaufstockung erfolgen“, fordert Johna.

Personalverlagerung unzulässig

Derweil hat das BMG vor Kurzem den Entwurf einer neuen Rechtsverordnung vorgelegt, mit der Pflegepersonaluntergrenzen ab dem kommenden Jahr auch in den Bereichen Herzchirurgie, Neurologie, neurologische Frührehabilitation und Schlaganfalleinheit eingeführt werden sollen. Zudem sollen Pflegepersonalverlagerungen in die Bereiche, in denen die Untergrenzen gelten, als unzulässig erklärt werden, „wenn sie mit einer Verschlechterung der Versorgungsqualität in den anderen Bereichen im Krankenhaus verbunden sind.“

In einer Stellungnahme erklärt die BÄK dazu: „Da in Krankenhäusern keine Soll-Qualität vorgegeben ist, dürfte es in den Budgetverhandlungen schwierig sein, sich zu einigen, ob ein Personalabbau zu einer ‚Verschlechterung der Versorgungsqualität‘ geführt hat.“

In den Budgetverhandlungen mit den Krankenkassen müssen die Krankenhäuser künftig auch die Kosten für das hausindividuelle Pflegepersonal verhandeln. Denn ab dem kommenden Jahr sind die Pflegepersonalkosten nicht mehr in den DRGs enthalten. Die Bundes­ärzte­kammer fordert in diesem Zusammenhang auch eine Ausgliederung der Personalkosten von Ärzten und allen anderen patientennahen Berufen. „Sonst findet eine nicht sinnvolle Verlagerung von Tätigkeiten zwischen den Berufsgruppen statt und der gesamte Spardruck liegt dann auf den anderen Beschäftigten, allen voran auf der Ärzteschaft“, mahnt Herrmann. „Die Finanzierung muss neu aufgestellt werden. Das DRG-System in der heutigen Form erzeugt Fehlanreize und hat ausgedient.“ Falk Osterloh

Umfragen unter Ärzten

„Die Anzahl der Arbeitsstunden im Krankenhaus für das ärztliche Personal ist hoch und überschreitet teilweise die Grenzen des Arbeitszeitgesetzes“, heißt es in dem Positionspapier der Bundes­ärzte­kammer. „Dies zeigt der Marburger-Bund-Monitor 2017 anhand einer Befragung von 6 172 Ärztinnen und Ärzten aus dem Krankenhausbereich. Bei 40 Prozent der Befragten lag eine Wochenarbeitszeit von 49 bis 59 Stunden, bei 20 Prozent sogar von 60 bis 79 Stunden vor. Dabei gaben 66 Prozent der Befragten an, nicht ausreichend Zeit für ihre Patienten zur Verfügung zu haben.“

Weiter heißt es: „Wie deutlich die sich ergebenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen sind, spiegelt eine Umfrage des Hartmannbundes 2018/2019 wider, in der 1 437 Ärztinnen und Ärzte in der Weiterbildung zu ihrer Arbeitssituation befragt wurden. Fast die Hälfte der Befragten gab an, dass die Personaldecke zwar für den Normalbetrieb ausreichend sei, es jedoch bei Personalausfällen zu großen Problemen käme. Insgesamt 67,6 Prozent der Befragten empfinden ihre Arbeitsbelastung als so groß, dass sie sich negativ auf ihr Privatleben auswirkt, 21,9 Prozent der Befragten befürchten gesundheitliche Beeinträchtigungen und 10,9 Prozent benennen aktuelle gesundheitliche Beeinträchtigungen durch die Arbeitsbelastung. Alarmierend ist auch, dass lediglich ein Viertel der Befragten angab, sich zumindest meistens zufriedenstellend viel Zeit für ihre Patienten nehmen zu können.“

Ampelschema zu Personalvorgaben im Krankenhaus
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Grafik
Ampelschema zu Personalvorgaben im Krankenhaus

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