PDF

Psychosomatik und Psychotherapie: Wirksamkeit und Nutzen von psychotherapeutischenBehandlungsansätzen

Dtsch Arztebl 1996; 93(1-2): A-41 / B-35 / C-35
MEDIZIN: Zur Fortbildung
Federschmidt, Hermann
In diesem Jahrhundert entstanden vielfältige Psychotherapierichtungen, die in der Vergangenheit bestrebt waren, sich gegeneinander abzugrenzen. Inzwischen zeigt sich ein Aufeinanderzubewegen dieser Schulen. Die Einsicht setzt sich durch, daß nicht das "eine Verfahren" für die verschiedenen psychischen Störungen "das Mittel der Wahl" ist. So geht es immer mehr um die pragmatische Frage, welches Vorgehen im konkreten Fall erfolgversprechend scheint, und nicht, welche Therapieschule die "beste" ist. Dieser Wandel wurde und wird durch Ergebnisse der Psychotherapieforschung erzwungen.


Auch wenn die Wirksamkeit und der Nutzen von Psychotherapie vielfältig nachgewiesen werden konnte, sind die zugrundeliegenden Wirkungsmechanismen zu einem guten Teil noch ungeklärt und werden kontrovers diskutiert. Die verschiedenen Psychotherapierichtungen entwickelten diesbezüglich ihre eigenen Erklärungsmodelle. Zunächst sollen in dieser Arbeit die theoretischen Konzepte der vier führenden Psychotherapierichtungen kurz skizziert werden. Anschließend wird auf Ergebnisse der Psychotherapieforschung eingegangen.


Psychoanalytische Therapie
Nach dem Konzept der Psychoanalyse liegt die Ursache einer Neurose in einem unbewußten Konflikt, der seine Wurzeln in einer traumatischen Situation in der Kindheit hat. Damals mußten die hiermit verbundenen Gefühle und Affekte unterdrückt und verdrängt werden, da sie nicht auszuhalten waren. Wenn dieser unbewußte Konflikt durch eine spätere Lebenssituation aktualisiert wird, kommt es zum Ausbruch der Erkrankung.
Hieraus ergibt sich das Behandlungskonzept: Wenn das Unterdrücken von Affekten zur Erkrankung führt, müßte durch die Bewußtwerdung des Verdrängten eine Heilung erzielt werden. Nach Freud kommt es jedoch zu einer wirklichen Veränderung der psychischen Struktur nur, wenn das Erinnern mit Affekten einhergeht; ein allein rationales Wissen um die eigenen Konflikte reicht nicht. Einer solchen mit dem Erinnern einhergehenden "Katharsis" muß dann die bewußte Verarbeitung – im analytischen Sprachgebrauch das "Durcharbeiten" – folgen; ansonsten treten nach vorübergehender Erleichterung die alten Strukturen erneut auf. Der beim Patienten auftretende Widerstand wird als Ich-Leistung anerkannt, den es nicht mit Gewalt zu durchbrechen gilt, sondern an dessen Oberfläche die Therapie ansetzt (das heißt auf manipulative Methoden zu verzichten).
Für diese Arbeit ist zwischen Therapeut und Klient eine vertrauensvolle Beziehung unerläßlich. Die therapeutische Beziehung wird in der Analyse auch deshalb als grundlegend angesehen, da in dieser Übertragung und Gegenübertragung ermöglicht wird – das heißt frühere Beziehungsmuster werden im therapeutischen Rahmen wiederholt, so daß mit den hiermit einhergehenden Gefühlen therapeutisch gearbeitet werden kann.
Neuere psychoanalytische Konzepte stellen dem Instanzenmodell von Freud (Ich, Über-Ich und Es) das Selbst als intrapsychische Struktur zur Regulierung des Selbstwertgefühls gegenüber. Für dessen Aufbau ist eine konstante Objektbeziehung erforderlich. Fehlte sie in der frühkindlichen Entwicklung, ist der Patient nicht in der Lage, eine Übertragungsbeziehung aufzubauen, mit der wie oben beschrieben gearbeitet werden kann. Bei diesen "frühen Störungen" ist statt einer klassischen Analyse eine stützende und strukturgebende Haltung des Therapeuten erforderlich, um so eine Nachreifung des Selbst zu ermöglichen.


Verhaltenstherapie (VT)
Als Gegenpol zur Psychoanalyse entwickelte sich der Behaviorismus, der sein Augenmerk anfänglich rein auf das sichtbare und meßbare Verhalten richtete. Die Symptome eines Menschen wurden als von der Umwelt determinierte Reflexe betrachtet und Lerntheorien wie die klassische und operante Konditionierung entwickelt. Die individuelle Lebensgeschichte, Motive und Überzeugungen des Patienten wurden außer acht gelassen, das Unbewußte als Mythos abgetan. Es zeigte sich bald, daß dies der Komplexität menschlichen Verhaltens nicht gerecht wird. Später fanden durch die Entwicklung der Theorie des Modell-Lernens – die besagt, daß Verhalten von anerkannten Personen nachgeahmt werde – nicht unmittelbar beobachtbare kognitive und soziale Prozesse Eingang in die VT. Ein radikaler Umbruch geschah jedoch in den 70er Jahren durch die Vertreter der "kognitiven Verhaltenstherapie" (zum Beispiel Beck, Ellis und Meichenbaum), die kognitive Bereiche wie Motivation und persönliche Denkschemata in den Mittelpunkt der Behandlung stellten. Hierdurch erlangte die individuelle Lebensgeschichte als Einflußgröße wieder eine Bedeutung. Der Schwerpunkt liegt jedoch pragmatisch auf der Veränderung der als dysfunktional bewerteten Denkschemata und nicht wie in der Analyse auf dem Erfassen dahinterliegender unbewußter Prozesse; der Therapeut nimmt in der VT eine deutlich aktivere und direktive Haltung ein.


Humanistische Therapie
Als Reaktion auf den Behaviorismus der 40er und 50er Jahre, in der der Mensch als abhängiges, formbares Objekt angesehen wurde, entstand die "Humanistische Therapie".
Hier sind als bekannteste Vertreter die Gesprächstherapie nach Rogers und die Gestalttherapie nach Perls zu nennen. Die Vertreter dieser Verfahren werfen sowohl der Psychoanalyse als auch der Verhaltenstherapie vor, den Menschen zu "pathologisieren".
Sie fordern an Stelle der Pathologisierung, die jedem Menschen innewohnenden eigenen schöpferischen Möglichkeiten zu erkennen und innerhalb eines geeigneten Rahmens deren Eigenentfaltung zu fördern. Im Mittelpunkt dieser Betrachtung steht das Individuum mit seinen Ressourcen und nicht das Krankheitssymptom.
Rogers, der Begründer der Gesprächstherapie (GT), sieht in der therapeutischen Beziehung den entscheidenden Wirkfaktor. Dabei müssen in dieser drei Qualitäten gegeben sein:
1. Empathisches Verstehen: Für Rogers bedeutet dies, als ob der Therapeut in die Haut des Klienten schlüpft, ohne sich mit diesem zu identifizieren. Hierdurch wird die "Selbstempathie" des Klienten gefördert; er lernt sich selber besser zu verstehen.
2. Wertschätzung: Es geht nicht nur um das Einfühlen in den Patienten, sondern dieser muß sich als Person akzeptiert erleben.
3. Echtheit: Empathie und Wertschätzung sind in der therapeutischen Beziehung nur dann hilfreich, wenn sie echt sind.


Systemische Therapie
Anhand der Ergebnisse der Kommunikationsforschung, die zwischenmenschliche Interaktionsformen untersucht, entstand die systemische Therapie. Die Grundannahme beruht darin, daß komplexe Systeme nicht durch linear-kausale Zusammenhänge erklärbar sind, sondern nur anhand zierkulärer Prozesse, in denen alles mit allem vernetzt ist. So kann aus systemischer Sichtweise Heilung des einzelnen nur dann geschehen, wenn sich das gesamte System verändert. Hieraus folgt die Forderung, in Therapien am System als Ganzem anzusetzen. So wird von deren Vertretern die Paar- oder Familientherapie bevorzugt.
Als wichtigste Techniken sind zu nennen:
1. Die Allparteilichkeit und positive Konnotation den Familienmitgliedern gegenüber, wodurch ein Zugang zum Familiensystem ermöglicht werden soll.
2. Zirkuläre Befragung: Jedes Familienmitglied wird über die Beziehungen zwischen den anderen befragt, wodurch die gegenseitigen Vernetzungen deutlich werden.
3. Paradoxe Intervention oder Symptomverschreibungen: Das Symptom wird als positiv hingestellt und angeordnet, dies noch zu verstärken. Hierdurch verliert das Symptom seine bisherige gruppendynamische Funktion; pathologische Wechselbeziehungen werden unterbrochen und die Familie muß sich in einer neuen Form organisieren.
Im systemischen Ansatz wird davon ausgegangen, daß komplexe Systeme eine eigene Fähigkeit zur Selbstorganisation besitzen. Aus diesem Grunde sind die Abstände zwischen den Familiensitzungen recht lang (mindestens ein Monat), um hierdurch dem Familiensystem Zeit zu geben, sich neu zu organisieren. Mitgegebene Hausaufgaben können den Prozeß unterstützen. Wegen der geringen Anzahl von etwa fünf bis zehn Therapiesitzungen ist dieses Verfahren sehr ökonomisch (siehe Kasten).


Wirksamkeit und Nutzen von Psychotherapie im allgemeinen
Alle bedeutenden psychischen Störungen können nachweislich wirksam psychotherapeutisch behandelt werden. Dies umfaßt neben den klassischen Bereichen wie den Psychoneurosen, Persönlichkeitsstörungen und psychosomatischen Störungen sowohl die psychische Unterstützung bei belastenden organischen Krankheiten als auch die Mitbehandlung bei Psychosen (Es zeigte sich eine gegenüber rein medikamentöser Behandlung signifikante Überlegenheit sowohl bezüglich der Depression [6] als auch bezüglich der Schizophrenie [5]). Die Effektstärken sind im Vergleich mit Behandlungsmaßnahmen der Organmedizin sehr hoch und es wird mit Ausnahme einiger Suchtstörungen oft eine anhaltende Wirkung erzielt (4, 6).
Die Psychotherapie führt nicht nur empirisch gesichert zu einer Verringerung des persönlichen Leidens und zu einer dauerhaften Verbesserung zwischenmenschlicher Beziehungen, sondern senkt daneben drastisch die Kosten für die Krankenkassen: Anhand epidemiologischer Studien leiden 25 bis 30 Prozent der Patienten von Allgemeinarztpraxen an behandlungsbedürftigen psychischen Störungen, die jedoch nur bei drei bis vier Prozent diagnostiziert werden (7). So beträgt die Zeitspanne zwischen erster Arztkonsultation in Zusammenhang mit diesen Beschwerden und Aufnahme in einer Fachklinik für Psychosomatik und Psychotherapie durchschnittlich sieben Jahre (9). Nach einer von Betriebskrankenkassen durchgeführten Untersuchung waren 40 Prozent jener Patienten in den zwei Jahren vor dieser Aufnahme mehr als 40 mal und 12,5 Prozent sogar mehr als hundertmal zum Arzt gegangen. Im Durchschnitt war jeder dieser Patienten in diesen zwei Jahren 52 Tage stationär im Krankenhaus, obwohl nur sechs Prozent eine somatische Erkrankung hatten. Hierdurch beliefen sich die Kosten für die Krankenkassen auf Durchschnitt 40 000 DM pro Person (4). Eine einjährige ambulante Psychotherapie kostet dagegen lediglich 4000 DM. Hierbei sind die Kosten, die durch Arbeitslosigkeit und Frühberentung für die Sozialgemeinschaft entstehen, noch gar nicht berücksichtigt.
Wir wollen es mit dieser kurzen Darstellung der allgemeinen Wirksamkeit und des gesellschaftlichen Nutzens der Psychotherapie bewenden lassen und unser Augenmerk auf folgende Frage richten: Was wirkt konkret in der Psychotherapie?


Wirkfaktoren in der Psychotherapie
Vergleichsuntersuchungen zwischen unspezifischer Zuwendung – wie zum Beispiel Laientherapie – und professioneller Therapie, zeigen zwar bei beiden Gruppen eine Wirksamkeit, jedoch ist sie in der professionellen Therapie durchschnittlich doppelt so stark (4, 6). Es wäre möglich, daß durch die spezifischen Therapiemethoden unspezifische, ubiquitär vorkommende Wirkfaktoren besser zum Tragen kommen oder daß das Spezifische der Therapiemethode in einer besonderen Kombination dieser "allgemeinen Wirkfaktoren" besteht (11).
Als allgemeine oder kommunale Wirkfaktoren gelten:
1. "Güte der Therapiebeziehung": Dies ist der empirisch bestgesichertste Wirkfaktor und grundlegende Voraussetzung, daß spezifischere Interventionen wie Deutung, Kompetenztraining und dergleichen überhaupt vom Patienten angenommen werden.
2. "Offenheit und engagierte Mitarbeit des Patienten": Dieser ebenfalls grundlegende Wirkfaktor steht in engem Zusammenhang mit dem erstgenannten. Zwar hat der Patient diesen Beitrag zu leisten, durch die Gestaltung der Therapiebeziehung beeinflußt der Therapeut diesen Faktor jedoch wesentlich mit.
Als weitere Wirkfaktoren gelten:
3. Mobilisierung von Hoffnung beim Patienten;
4. Überzeugung des Therapeuten, helfen zu können;
5. Konfrontation mit dem Problem;
6. Der Patient erlebt, daß seinem Problem Interesse entgegengebracht wird;
7. Angebot eines schlüssigen Erklärungsmodells für das Problem des Patienten, das in neue Bedeutungszusammenhänge gestellt wird;
8. Gemeinsame Suche nach konstruktiven Problemlösungen.


Differenzielle Überlegungen
Die Bedeutung der "Konfrontation mit dem Problem" für den Therapieerfolg (Wirkfaktor 5) führt zu einer grundlegenden differenziellen Überlegung – die Frage nach dem geeigneten Setting.
Patienten mit Paarbeziehungsproblemen werden in ihrem spezifischen Konflikt am stärksten innerhalb einer Paartherapie konfrontiert und Konflikte, die die gesamte Familie betreffen, werden am besten innerhalb der Familientherapie erfahrbar und somit behandelbar. Es konnte in verschiedenen Studien gezeigt werden, daß zwischenmenschliche Schwierigkeiten am besten in der Gruppentherapie veränderbar sind (4). Bei der Entscheidung für das geeignete Setting muß jedoch der Aspekt der bestmöglichen Aktualisierung des Konflikts mit der Frage abgewogen werden, ob der therapeutische Rahmen dem Patienten auch einen ausreichenden schutzbietenden Raum ermöglicht (4).
Die Bedeutung des Settings wird in einer Arbeit von Szapocznik et al. (10) deutlich. Sie verglichen eine Familientherapie und eine psychodynamische Einzeltherapie bei Problemkindern. Beide Behandlungen reduzierten in gleichem Ausmaß das akut bestehende Problem. Bei der Familientherapie verbesserte sich jedoch darüber hinaus die Familienbeziehung, wohingegen bei der Einzeltherapie sich diese verschlechterte. Die Autoren der Arbeit erklären diese Verschlechterung durch den Wegfall des Kindes als Symptomträger, wodurch die Familie in Schwierigkeiten geriet. Dieses Ergebnis spricht für die Notwendigkeit, insbesondere bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen systemische Gesichtspunkte mitzuberücksichtigen, und wenn möglich, die Familie mit einzubeziehen.
Neben der Frage nach dem geeigneten Setting ist nach Grawe (4) eine weitere grundlegende differenzielle Frage, ob der Patient stärker durch ein direktives Vorgehen (wie zum Beispiel verhaltenstherapeutische Methoden) oder ein nondirektives (wie zum Beispiel Gesprächstherapie oder Psychoanalyse) profitiert.
Es konnte gezeigt werden, daß Patienten, die ein großes Anlehnungsbedürfnis haben und gewohnt sind, sich führen zu lassen, große Schwierigkeiten mit einem ausgesprochen nondirektiven therapeutischen Angebot haben und umgekehrt, daß Patienten mit starkem Autonomiebedürfnis von einem direktiven Vorgehen wenig profitieren (1, 3, 4). Ferner kann gesagt werden: Je schwerer die Störung ist, desto mehr Führung muß der Therapeut übernehmen, desto direktiver muß er sein. Umgekehrt ausgedrückt: Je gesünder der Patient ist, desto mehr kann er den freien Rahmen eines analytischen oder gesprächstherapeutischen Vorgehens für sich nutzbringend gestalten (4).
Neben diesen allgemeinen Erwägungen gibt es eine Gruppe von Störungen wie Panikstörung, Phobien und Zwänge, die von einem verhaltenstherapeutischen Vorgehen besonders gut profitieren (6).
Bei Patienten mit Psychosomatosen (psychogen mitbedingten Körperkrankheiten) werden anhand analytischer Konzepte Störungen in der frühkindlichen Entwicklung – das heißt während der Phase der Ausdifferenzierung des "Selbst" – als besonders bedeutsam angenommen. Hieraus ergibt sich die Forderung nach einer anfänglich stützenden, strukturgebenden Vorgehensweise; eine klassische Psychoanalyse ist nur selten der richtige Ansatz (siehe Abschnitt Psychoanalytische Therapie, letzter Absatz). Insbesondere körperwahrnehmungsfördernde Verfahren (zum Beispiel Konzentrative Bewegungstherapie) erwiesen sich als wirkungsvolle Ergänzungen im Therapieprozeß.


Weitere Ergebnisse
Befunde zu psychoanalytischen Behandlungen legen nahe, daß die Bedeutung der Einsicht, die durch den Patienten erlangt wird, im analytischen Konzept überschätzt wurde, auch wenn diese sicher als ein Wirkfaktor anzusehen ist.
In der sogenannten Menninger-Studie (12) erwiesen sich supportive Anteile in der Therapie wirksamer als aufdeckende. Da sich jedoch in der Studie zum großen Teil schwer gestörte Patienten befanden ist dieser Befund auf dem Hintergrund der oben dargestellten differenziellen Überlegung von Grawe zu bewerten.
Als ein weiterer Wirkfaktor erwies sich die korrigierende Erfahrung außerhalb der Therapie (4); dies wird zum Beispiel durch Hausaufgaben in der VT genutzt.
Besonders wichtig für den Therapieverlauf scheint jedoch zu sein, den Blick nicht auf den Defiziten des Patienten zu belassen, sondern dessen individuelle Ressourcen wahrzunehmen (das, was der Patient kann) und sie als Motor des Veränderungsprozesses zu nutzen; diese Haltung geht in die Richtung des humanistischen Ansatzes, der sich gegen die Pathologisierung wendet.


Unterscheidbare Wirkungsmechanismen
Es gibt Anhaltspunkte dafür, daß die verschiedenen Therapierichtungen nicht nur allgemeine Wirkfaktoren besser oder schlechter nutzen, sondern auch über unterschiedliche Mechanismen ihre Wirkung entfalten.
Ein Vergleich von VT und GT bei phobischen Patienten zeigte bei ähnlicher Wirkung, daß in der VT nur dann eine umfassende Verbesserung des Gesamtbefindens eintrat, wenn die Angstsymptomatik wirksam reduziert werden konnte; die Symptomreduktion scheint eine funktionale Bedeutung für den Veränderungsprozeß zu besitzen. Bei der nicht symptomorientierten GT hingegen zeigte sich die Veränderung des Gesamtbefindens als völlig unabhängig von der Symtomreduktion. So ist von unterschiedlichen Wirkungswegen bei den beiden Therapierichtungen auszugehen (4).


Bedeutung der Zielsetzungen
Besonders die einsichtsorientierte Analyse und die Verhaltenstherapie unterscheiden sich in ihrer Zielsetzung. In der Analyse wird ein Konflikt als eine Entwicklungschance angesehen, zwei gegensätzliche Strebungen kreativ zu integrieren. In der Verhaltenstherapie wird dichotom gedacht, wird zwischen dysfunktional und funktional unterschieden. Hiermit sind qualitativ unterschiedliche Ergebnisse verbunden: Bei einem Vergleich zwischen verhaltenstherapeutischer und "einsichtstherapeutischer" Paartherapie bei Eheproblemen zeigte sich (8), daß die Verhaltenstherapie die Kommunikationsfähigkeit sowie die Fähigkeit zur gemeinsamen Problemlösung und die Einsichtstherapie ein besseres gegenseitiges Verständnis fördert. Nach Ende der Behandlung schien die VT leicht überlegen zu sein. Jedoch vier Jahre nach der Therapie waren 39 Prozent der mit VT behandelten Paare geschieden aber nur drei Prozent der mit "Einsichtstherapie" behandelten. Es soll hier nicht entschieden werden, inwieweit Scheidung oder Nicht-Scheidung Maßstab für den therapeutischen Erfolg sind. Aber diese Untersuchung verdeutlicht, daß die Therapierichtungen mit ihren unterschiedlichen Zielsetzungen qualitativ unterscheidbare Ergebnisse hervorrufen.


Therapiedauer
Ergebnisse zur Therapiedauer hinterfragen insbesondere die langjährigen Psychoanalysen. Eine sinnvolle Therapiedauer scheint durchschnittlich bei 40 bis 50 Stunden zu liegen (2, 4). Bei der Hälfte der Patienten könne eine signifikante Verbesserung innerhalb von acht Sitzungen und bei 75 Prozent bis zur 26. Sitzung erzielt werden. Daher sollte ernsthaft eine andere therapeutische Methode erwogen werden, wenn nach einem halben Jahr keine wesentliche Verbesserung eingetreten ist (4). Sicherlich variiert die erforderliche Therapiedauer erheblich und teilweise können auch 100 Stunden und deutlich mehr sinnvoll sein.


Schlußfolgerungen
Durch die bisherigen Ergebnisse der Psychotherapieforschung kann keine Therapieschule so bleiben, wie sie war. So muß unter anderem die Verhaltenstherapie die zentrale Bedeutung der therapeutischen Beziehung stärker in ihr Vorgehen integrieren. Die Psychoanalyse muß erkennen, daß das Bewußtwerden des Verdrängten nicht unabdingbare Voraussetzung für eine Genesung ist, und sie wird gezwungen, zielgerichteter und in kürzerem Zeitrahmen zu arbeiten.
Es bleibt zu hoffen, daß die verschiedenen Schulen konstruktiv voneinander lernen und sich aufeinander zubewegen, damit in Zukunft individueller auf den jeweiligen Patienten eingegangen und entsprechend dem jeweiligen Stand der Therapie die bestmögliche Vorgehensweise ausgewählt werden kann. Hierbei darf jedoch nicht der Blick auf die Frage nach der "richtigen Technik" verkürzt werden. Grundlegend ist stets die Qualität der therapeutischen Beziehung, eine zwischenmenschliche Begegnung, die eine gute Selbstkenntnis des Therapeuten voraussetzt. Unter dieser Voraussetzung wird durch eine differenziellere Vorgehensweise die Wirksamkeit und der Nutzen von Psychotherapie weiter zunehmen.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1995; 92: A-41–45
[Heft 1-2]
Literatur
1. Abramowitz CV, Abramowitz SI, Roback HB, Jackson C: Differential effectiveness of directive and nondirective group therapies a function of client internal-external control. J. Consulting and Clin Psychology 1974; 42: 849–853
2. Bergin AE, Garfield SL: Overview, trends, and future issues. In: Bergin AE, Garfield SL (eds): Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (4. ed). New York: John Wiley & Sohns, 1994; 821–830
3. Beutler LE, Clarkin J: Systematic treatment selection. Toward targeted therapeutic interventions. New York: Brunner/Mazel, 1990
4. Grawe K, Donati R, Bernauer F: Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe, 1994
5. Hogarty GE, Anderson CM, Reiss DJ et al: Family psychoeduction, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia: 1. One-year effects of a controlled study on relapse and expressed emotion. Archives of General Psychiatry 1986; 43: 633–642
6. Lambert MJ, Bergin AE: The effectiveness of psychotherapy. In: Bergin AE, Garfield SL (eds): Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (4. ed). New York: John Wiley & Sohns, 1994; 143–189
7. Meyer AE, Richter R, Grawe K, Schulenburg JM v d, Schulte D: Forschungsgutachten zu Fragen eines Psychotherapeutengesetzes. Bonn: Ge­sund­heits­mi­nis­terium, 1991
8. Snyder DK, Wills RM, Gardy-Fletcher A: Long-term effectiveness of behavioral versus insight-oriented marital therapy: A 4-year follow-up-study. J Consulting and Clin Psychology 1991; 59: 138–141
9. Streeck U, Alberti L, Heigl F, Kollmann M, Trampisch HJ: Der lange Weg zur
Psychotherapie – Zur "Patientenkarriere" von psychoneurotisch und psychosomatisch Kranken. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin 1986; 32: 103–116
10. Szapocznik J, Rio A, Murray E, Cohen R et al: Structural family versus psychodynamic child therapy for problematic Hispanic boys. J Consulting and Clin Psychology 1989; 57: 571–578
11. Tschuschke V, Kächele H, Hölzer M: Gibt es unterschiedlich effektive Formen von Psychotherapie? Psychotherapeut 1994; 39: 281–297
12. Wallerstein RS: The psychotherapy research project of the Menninger Foundation: An overview. J Consulting and Clin Psychology 1989; 57: 195–205

Dr. med. Hermann Federschmidt
Abteilung Psychotherapie und Psychosomatische Medizin
Universitätsklinik Freiburg
Hauptstraße 8
79104 Freiburg

LNSLNS