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Nichtsuizidales selbstverletzendes Verhalten im Jugendalter

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(3): 23-30; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0023
MEDIZIN: Übersichtsarbeit
Plener, Paul L.; Kaess, Michael; Schmahl, Christian; Pollak, Stefan; Fegert, Jörg M.; Brown, Rebecca C.
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinik Ulm:
Prof. Dr. med. Plener, MHBA, Prof. Dr. med. Fegert, Dr. phil. Brown
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, Universität Bern, Schweiz:
Prof. Dr. med. Kaess
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Heidelberg:
Prof. Dr. med. Kaess
Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg: Prof. Dr. med. Schmahl
Institut für Rechtsmedizin, Universitätsklinikum Freiburg: Prof. Dr. med. Pollak

Hintergrund: Zumindest einmaliges nichtsuizidales selbstverletzendes Verhalten (NSSV) wird bei 25–35 % der Jugendlichen aus Schulstichproben in Deutschland beobachtet. In Stichproben kinder- und jugendpsychiatrischer Kliniken beträgt die Prävalenz etwa 50 %. NSSV kann als Symptom im Kontext verschiedener psychischer Erkrankungen auftreten.

Methode: Die vorgelegte Übersichtsarbeit basiert auf einer selektiven Literaturrecherche in den Datenbanken PubMed, PsycINFO und Cochrane Library unter besonderer Berücksichtigung regional erhobener Stichproben.

Ergebnisse: NSSV wird zumeist als dysfunktionale Copingstrategie zur Emotionsregulation angewandt. Zu den wesentlichen Risikofaktoren für NSSV zählen unter anderem Mobbingsituationen, begleitende psychiatrische Erkrankungen sowie Missbrauch und Vernachlässigung in der Kindheit. Die neurobiologische Forschung zeigt eine abweichende Stressverarbeitung bei Personen mit NSSV. Bei repetitivem NSSV ist die Schmerzschwelle erhöht. Psychotherapeutische Interventionen verschiedener Therapieformen reduzieren die Frequenz von NSSV, auch wenn bislang keine Psychotherapieform deutlich überlegen ist. Randomisierte kontrollierte Studien wiesen kleine bis mittlere Effekte nach der dialektisch-behavioralen und mentalisierungsbasierten Therapie bei Adoleszenten nach. Die Wirksamkeit einer spezifischen psychopharmakologischen Behandlung von NSSV im Jugendalter konnte noch nicht belegt werden.

Schlussfolgerung: Aktuell wurden erstmals deutschsprachige klinische Leitlinien für die Behandlung von NSSV definiert. Dabei ist die psychotherapeutische Intervention das Mittel der ersten Wahl. Dennoch bestehen Forschungsdesiderate hinsichtlich einer besseren Differenzierung von Subgruppen mit unterschiedlichen Verläufen.

Deutschland gehört mit 25–35 % Lebenszeitprävalenz von zumindest einmaligem nichtsuizidalen selbstverletzenden Verhalten (NSSV) unter Jugendlichen innerhalb Europas zu den Ländern mit den höchsten Prävalenzraten (1, 2). Diese Thematik besitzt daher für Ärztinnen und Ärzte verschiedener Fachdisziplinen eine hohe Relevanz. In den letzten Jahren haben drei Leitlinien und ein Cochrane Review den klinischen Umgang mit selbstschädigenden Verhaltensweisen im weiteren Sinne thematisiert (36). In der folgenden Übersichtsarbeit soll der Stand der Literatur zu NSSV präsentiert und auf die leitliniengerechte Behandlung eingegangen werden.

Definition

NSSV wird als direkte, repetitive, sozial nicht akzeptierte Schädigung von Körpergewebe ohne suizidale Absicht definiert (7). Dazu zählen beispielsweise das Schneiden, Ritzen oder Verbrennen der Körperoberfläche sowie das Schlagen gegen Objekte mit einer direkten Verletzung von Haut oder Knochen. NSSV existiert in der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10) nur auf Ebene eines Symptoms und ist nicht als eigenständiges Erkrankungsbild definiert. NSSV kann bei verschiedenen psychischen Erkrankungen, aber auch ohne begleitende Psychopathologie auftreten (8). Kasten 1 enthält Details zur Geschichte und Definition von NSSV.

Kulturhistorische Einbettung und Definitionen von nichtsuizidalem selbstverletzenden Verhalten
Kulturhistorische Einbettung und Definitionen von nichtsuizidalem selbstverletzenden Verhalten

NSSV ist nicht nur im Bereich der kurativen Medizin relevant. Selbstverletzungen spielen auch eine Rolle, wenn Straftaten vorgetäuscht werden, zum Beispiel bei fingierten Sexualdelikten, Entführungen und Überfällen. Das Befundbild steht typischerweise in auffallendem Kontrast zur dramatisch vorgetragenen Schilderung des angeblichen Tathergangs. In der Regel handelt es sich um eine Mehrzahl von Einzelverletzungen in Körperregionen, die für die eigene Gebrauchshand leicht erreichbar sind, wobei besonders empfindliche Hautareale ausgespart werden. Die bedeckende Kleidung ist häufig unversehrt. Die Ritz-, Schnitt- oder Schürfläsionen zeichnen sich meist durch gleichmäßig geringe Intensität, Uniformität, Langstreckigkeit, Gruppierung und parallele Anordnung aus (9). Ganz ähnlich ist das Erscheinungsbild bei Selbstverletzungen ohne Deliktsvortäuschung (Abbildung).

Muster selbstverletzenden Verhaltens
Muster selbstverletzenden Verhaltens

Methode

In diesem selektiven Review wurden die Datenbanken PubMed, PsycINFO sowie die Cochrane Library mit den Suchbegriffen „adolesc*“, „nssi“, „self-injur*“, und „self-harm*“ durchsucht. Es wurden Studien in deutscher oder englischer Sprache eingeschlossen, die seit dem Jahr 2007 veröffentlicht wurden. Dieser Zeitraum wurde vor dem Hintergrund gewählt, dass Daten aus Stichproben deutscher Jugendlicher erst ab 2007 zur Verfügung stehen.

Epidemiologie

In einer Metaanalyse wurde berichtet, dass die mittlere Lebenszeitprävalenz von zumindest einmaligem NSSV in Schulstichproben weltweit 17,2 % (8,0–26,3 %) beträgt (10). Dabei liegen die Raten im jungen (13,4 %) und älteren (5,5 %) Erwachsenenalter deutlich niedriger (10). Ein ähnliches Ergebnis lässt sich auch in Deutschland finden. Während 25–35 % der Jugendlichen in Schulstichproben zumindest einmaliges NSSV angeben (1, 2), berichten nur 3,1 % der erwachsenen Allgemeinbevölkerung davon (11). Ähnlich verhält es sich bei repetitivem NSSV. In einer Schulstichprobe offenbarten 12,25 % der Heranwachsenden repetitives NSSV (≥ 5 Ereignisse innerhalb der Lebensspanne) (1). Hingegen bekundeten in einer Stichprobe der deutschen Allgemeinbevölkerung nur 0,3 % ein repetitives NSSV (≥ 5 Ereignisse innerhalb des letzten Jahres) (11). Hinweise darauf, dass NSSV seinen Höhepunkt im Jugendalter zu haben scheint, geben die Longitudinalstudie von Moran et al. (12) sowie eine systematische Übersichtsarbeit zu Longitudinalstudien im Bereich von NSSV. Hier wird beschreiben, dass die Prävalenzrate von NSSV um das 15. und 16. Lebensjahr am höchsten ist und ab dem 17. Lebensjahr wieder sinkt (13). Eine aktuelle Arbeit berichtet im 2-Jahres-Follow-up bei 15- bis 17-jährigen Jugendlichen aus Deutschland eine Abnahme von repetitivem NSSV und suizidalem Verhalten, während ein riskanter Substanzkonsum in dieser Stichprobe vor allem bei Jugendlichen mit frequentem NSSV zunahm (14). Dies kann als erster Hinweis dafür gelten, dass mitunter in der späten Adoleszenz andere dysfunktionale Verhaltensweisen an die Stelle von NSSV treten können.

Eine Metaanalyse ergab, dass NSSV im Jugend- und jungen Erwachsenenalter häufiger beim weiblichen Geschlecht (Odds Ratio: 1,5) auftritt (15), wobei sich der Geschlechtsunterschied deutlicher in klinischen Stichproben zeigt. Ein Geschlechtsunterschied scheint auch hinsichtlich der Methoden von NSSV zu existieren: Frauen fügen sich öfter Schnittverletzungen zu (1, 16). Hingegen scheinen sich männliche häufiger als weibliche Jugendliche selbst zu schlagen (55,0 % versus 42,4 %) (16).

Risikofaktoren und Funktionen

NSSV scheint durch viele Risikofaktoren beeinflusst zu sein. Dabei identifizierten mehrere systematische Reviews und Metaanalysen teilweise überlappend ähnliche Faktoren (13, 17, 18) (Kasten 2). In Longitudinalstudien wurden folgende Risikofaktoren beschrieben (13):

Risikofaktoren für nichtsuizidales selbstverletzendes Verhalten*1
Risikofaktoren für nichtsuizidales selbstverletzendes Verhalten*1

Hinsichtlich der Zusammenhänge zwischen NSSV und Misshandlungen, Missbrauch sowie Vernachlässigung in der Kindheit (17) wurden verschiedene Misshandlungs-, Missbrauchs- und Vernachlässigungsarten in einer aktuellen Studie (19) verglichen. Dabei zeigte sich, dass in einem Pfadmodell nur emotionale Misshandlungen indirekt über die emotionale Expressivität („standardized indirect effect“ = 0,11; p < 0,05) mit NSSV assoziiert waren, wenngleich auch signifikante Zusammenhänge zwischen emotionalen Misshandlungen und sexuellem Missbrauch beziehungsweise körperlichen Misshandlungen nachgewiesen wurden (19). Dies scheint die in deutschsprachigen Stichproben beschriebenen Befunde zu Zusammenhängen zwischen NSSV und elterlicher Kritik oder Antipathie gegenüber den Kindern zu ergänzen (20). Auch elterliche Faktoren spielen eine Rolle und wurden in Zusammenhang mit NSSV bei ihren Kindern gebracht (21):

Auf der Ebene des Peer-Einflusses wurde das Phänomen der sozialen Ansteckung in verschiedenen Settings untersucht (22). Die Autoren verwiesen darauf, dass eine sogenannte soziale Ansteckung vermutlich eher im initialen Kontakt mit NSSV eine Rolle spielt. Die Aufrechterhaltung wird dann aber häufig über intrapersonelle Funktionen vermittelt. Ebenso konnte ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten und der Häufigkeit von NSSV sowie der Zugehörigkeit zu alternativen Jugendkulturen, beispielsweise Gothic, gezeigt werden (23). Auch im Internet findet sich eine starke Beschäftigung mit NSSV (24). Ein wesentlicher sozialer Einflussfaktor auf NSSV ist Mobbing. In großen Quer- und Längsschnittuntersuchungen wurde die Assoziation zwischen selbstberichtetem Mobbingerleben in der Kindheit und dem frühen Jugendalter sowie NSSV im Jugendalter gezeigt. In zwei Longitudinalstudien lag die Odds Ratio für suizidales Verhalten und NSSV bei 1,6–3,0 (25).

Für die Motive von NSSV wird häufig das Vier-Faktoren-Modell von Nock herangezogen (7). Hier werden intrapersonelle von interpersonellen Funktionen abgegrenzt, wobei jeweils positive oder negative Verstärkermechanismen wirksam werden können. In mehreren Studien wurde übereinstimmend beschrieben, dass NSSV vorrangig eingesetzt wird, um aversive emotionale Zustände zu beeinflussen (26).

Psychische Komorbiditäten

NSSV ist keine eigenständige Entität im ICD-10. Andere psychische Erkrankungen treten gehäuft im Zusammenhang mit NSSV auf (27):

Bei deutschsprachigen weiblichen kinder- und jugendpsychiatrischen Patienten wurden als häufigste begleitende Diagnosen Depression (79,5 %), soziale Phobie (38,5 %), PTBS (28,2 %) oder BPS (20,5 %) beschrieben (28).

Neurobiologie

Auch wenn die neurobiologische Forschung zu den Folgen von NSSV zum größten Teil auf Literatur zu Erwachsenen mit einer BPS zurückgreift, wurden in den letzten Jahren vermehrt Studien auch an Jugendlichen mit NSSV durchgeführt. Einer der häufigsten Forschungsschwerpunkte betrifft die (geänderte) Schmerzwahrnehmung, wenn selbstverletzende Handlungen durchgeführt werden. Bei vielen erwachsenen BPS-Patienten liegt eine Hypo- oder Analgesie während NSSV und eine Down-Regulation limbischer Areale nach den Schmerzreizen vor (29). Hingegen wurden bei Jugendlichen bislang widersprüchliche Ergebnisse berichtet (3032).

Da NSSV häufig zur Bewältigung aversiver emotionaler Zustände eingesetzt wird, wurden auch neurobiologische Marker der Stressregulation in Zusammenhang mit NSSV untersucht. Bei Jugendlichen mit NSSV waren die Kortisol-Spiegel am Morgen erhöht (e1) und nach dem Dexamethason-Suppressions-Test verringert (e2). Der Befund einer abweichenden Kortisol-Antwort bei Jugendlichen mit NSSV in einer sozialen Stresssituation (e3) wurde in einer unabhängigen Stichprobe repliziert (e4). Interessanterweise zeigen Jugendliche mit NSSV bei Schmerzreizen eine stärkere Kortisol-Antwort (32).

Jugendliche mit NSSV scheinen vor allem soziale Stressoren schlechter zu verarbeiten. Auch bei genetischen Analysen wurde – im Sinne einer Gen-Umwelt-Interaktion – belegt, dass bei Trägern von zumindest einem kurzen Allel der „serotonin transporter-linked polymorphic region“ (5-HTTLPR) des SLC6A4-Gens NSSV häufiger auftritt, wenn sie mit schwerem interpersonellen Stress konfrontiert werden (F[4, 570] = 2,65; p < 0,05; partielles Eta-Quadrat = 0,02) (33). Aufgrund der Singularität des Befundes wären weitere Studien zu Gen-Umwelt-Interaktionen wünschenswert. Ebenso wurde gezeigt, dass sozialer Ausschluss bei depressiven Jugendlichen mit NSSV im Vergleich zu Jugendlichen ohne NSSV und gesunden Kontrollen zu einer abweichenden Aktivierung in verschiedenen Gehirnregionen (medialer präfrontaler Cortex: k: 26, Z: 3,69, p < 0,001; Parahippocampus: k: 18, Z: 3,72, p < 0,001; supplementär motorisches Areal: k: 13, Z: 3,45, p < 0,001) führte (34). Demnach besteht möglicherweise bei Jugendlichen mit NSSV auch eine besondere Empfindlichkeit hinsichtlich des sozialen Ausschlusses aus Gruppen. Die hier zuletzt aufgezeigten Befunde verdeutlichen das Ausmaß der Interaktionen neurobiologischer Abweichungen mit den zuvor beschriebenen Risikofaktoren wie Mobbing bei NSSV. Dennoch können Kausalzusammenhänge aufgrund fehlender Longitudinalstudien noch nicht abschließend geklärt werden.

Diagnostik und klinischer Umgang

Die Diagnose von NSSV erfolgt zunächst klinisch. Zwar stehen mehrere deutschsprachige – auch an Jugendlichen-Stichproben validierte – standardisierte Erhebungsinstrumente zur Verfügung (Überblick in eTabelle), diese finden jedoch eher in der Forschung Anwendung. Der erste Schritt in der Versorgung ist eine somatische Abklärung. Dabei werden die Verletzungstiefe, etwaige Verschmutzungen sowie der Tetanusschutz überprüft und gegebenenfalls eine entsprechende chirurgische Erstversorgung eingeleitet (3). Im weiteren Verlauf ist eine psychopathologische Befunderhebung inklusive der Exploration akuter Suizidalität vorzunehmen. Im anamnestischen Gespräch sollen die Häufigkeit sowie Methoden von NSSV und familiäre sowie außerfamiliäre Einflussfaktoren auf NSSV, ebenso wie die Auswirkungen von NSSV auf das soziale oder familiäre Umfeld in Erfahrung gebracht werden (Grafik) (3). Die eingehende Exploration von Suizidalität hat bei Jugendlichen mit NSSV einen besonders hohen Stellenwert (35). Klinisch zu berücksichtigen ist, dass Selbstverletzungen und Suizidversuche klar getrennte Entitäten mit unterschiedlichen Intentionen sowie Funktionen sind, jedoch oft miteinander einhergehen können (36) (Kasten 3).

Zusammenhänge und Unterschiede von nicht suizidalem selbstverletzenden Verhalten und suizidalem Verhalten
Zusammenhänge und Unterschiede von nicht suizidalem selbstverletzenden Verhalten und suizidalem Verhalten
Standardisierte deutschsprachige Erhebungsinstrumente
Standardisierte deutschsprachige Erhebungsinstrumente
Ablaufschema in der Behandlung von nichtsuizidalem selbstverletzenden Verhalten
Ablaufschema in der Behandlung von nichtsuizidalem selbstverletzenden Verhalten

Nachdem akute Wunden versorgt, ein psychopathologischer Befund erstellt und eine akute Suizidalität abgeklärt wurden, muss eine Entscheidung über das weitere Vorgehen getroffen werden.

Im Falle einer akuten Suizidalität soll eine stationäre kinder- und jugendpsychiatrische Behandlung eingeleitet werden. Bei erstmaligem NSSV ohne begleitende Psychopathologie ist sowohl den Patienten als auch den Sorgeberechtigten zu empfehlen, eine Beratungsstelle aufzusuchen (3). Bei repetitivem NSSV (Kasten 1) oder begleitenden psychopathologischen Befunden sollte eine Personen mit besonderer Fachkenntnis in der Therapie seelischer Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen, etwa Fachärztinnen/-ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie oder Kinder- und Jugendpsychotherapeut/-innen, die weitere Behandlung vornehmen. Dabei ist eine möglichst schnelle Kontaktaufnahme (bei akuter Suizidalität unverzüglich, in anderen Fällen aufgrund klinischer Erfahrungswerte zeitnah, etwa innerhalb einer Woche) empfehlenswert. Der Leidensdruck, der zur Vorstellung geführt hat, erhöht mitunter auch die Motivation, Hilfen in Anspruch zu nehmen.

Therapie

Auch wenn die Studienlage zur Effektivität psychotherapeutischer Behandlung noch immer unbefriedigend ist, wurde in einer aktuellen Metaanalyse die Wirksamkeit psychotherapeutischer Verfahren in der Behandlung von NSSV bei Jugendlichen generell bestätigt (37). Als effektiv wurden dabei die kognitive Verhaltenstherapie, die dialektisch-behaviorale Therapie für Adoleszente (DBT-A) sowie die mentalisierungsbasierte Therapie für Adoleszente (MBT-A) identifiziert. Sowohl die MBT-A (38) als auch die DBT-A (39) reduzierten NSSV in randomisierten kontrollierten Studien. In der MBT-A-Studie mit 12-Monats-Follow-up sank das selbstschädigende Verhalten innerhalb der letzten 3 Monate im Vergleich zu „treatment as usual“. 56 % in der MBT-A-Gruppe im Vergleich zu 83 % in der Kontrollgruppe zeigten selbstschädigendes Verhalten (χ2 = 5,0; p < 0,01; „number needed to treat“ [NNT]: 3,66; Cohen’s d = 0,73) (38). In der DBT-A-Studie nahm das selbstschädigende Verhalten nach 15 Wochen ab – in der Kontrollgruppe um 29,8 % und in der DBT-A Gruppe um 70,7 % (Delta Slope = −0,92; p < 0,05; dkorr = 0,32) (39). Dabei handelte es sich um kleine bis mittlere Effekte der Intervention. Auch im 12-Monats-Follow-up war die DBT-A-Gruppe der „enhanced usual care“-Gruppe überlegen (Reduktion um 55,9 % versus 44,9 %; p < 0,05) (e5). Ein aktuelles Cochrane-Review zur Therapie von selbstschädigendem Verhalten kommt zu ähnlichen Schlüssen (6) und erläutert, dass die vorliegenden Resultate zur MBT-A und DBT-A sowie das „therapeutic assessment“, durch das Jugendliche zur Inanspruchnahme einer weiteren Psychotherapie motiviert werden sollen, eine weiterführende Evaluation rechtfertigen. Für die Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) (3) wurden Elemente erarbeitet, die in der Behandlung von Jugendlichen mit NSSV beachtet werden sollten (Kasten 4).

Elemente in der psychotherapeutischen Behandlung von nichtsuizidalem selbstverletzenden Verhalten*
Elemente in der psychotherapeutischen Behandlung von nichtsuizidalem selbstverletzenden Verhalten*

Einen ähnlichen Ansatz verfolgen auch die vor Kurzem veröffentlichten Empfehlungen aus Australien, in denen Gemeinsamkeiten effektiver Programme zur Reduktion von NSSV benannt wurden (4). Dazu zählen folgende Interventionen:

Insgesamt sollte NSSV in der Psychotherapie immer im Kontext anderer psychischer Erkrankungsbilder behandelt werden.

Hinsichtlich der Wirksamkeit einer psychopharmakologischen Behandlung schlussfolgerten zwei systematische Reviews, dass keine Evidenz für eine spezifische psychopharmakologische Maßnahme bei NSSV im Kindes- und Jugendalter besteht (6, 40). Randomisierte kontrollierte Studien sind rar. Unter Einschluss von Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit einer BPS reduzierte unter anderem der Wirkstoff Aripiprazol das NSSV (e6). Auch die aktuellen Leitlinien verweisen darauf. Sie räumen einer psychopharmakologischen Intervention nur für eine kurzfristige Sedierung bei starken Anspannungszuständen wie hohem Ritzdruck einen Platz ein. Darüber hinaus wird betont, dass eine leitliniengerechte Behandlung begleitender psychischer Störungen indiziert ist (3).

Diskussion

In den vergangenen 10 Jahren haben zahlreiche Studien neue Informationen zu Risikofaktoren, neurobiologischen Zusammenhängen und vor allem auch therapeutischen Ansätzen geliefert, sodass nun erste Behandlungswege in klinischen Leitlinien festgehalten werden können. Hierbei stellte sich heraus, dass psychotherapeutische Maßnahmen als Mittel der ersten Wahl zu einer Reduktion von NSSV führen können.

Dennoch bestehen weiterhin große Forschungsdesiderate. Offen bleibt, ob beziehungsweise welche Maßnahmen in der Prävention von NSSV wirksam sind. Darüber hinaus ist trotz neuer Studienergebnisse zu sozialen Risikofaktoren wie Mobbing und Schwierigkeiten im Umgang mit sozialen Stressoren weiterhin unklar, ob und gegebenenfalls welcher kausale Zusammenhang zwischen diesen Befunden besteht. Deshalb erscheint es gerade in diesem Bereich erstrebenswert, epidemiologische und longitudinal projektierte Forschungsansätze mit neurobiologischen Markern in zukünftigen Studien zu kombinieren. Auf der Seite der Therapieforschung wird die Notwendigkeit bestehen, frühe Prädiktoren für den Verlauf zu identifizieren. Dementsprechend könnten „stepped-care“-Angebote, die Online-Interventionen ebenso wie Kurzzeit-Programme und längerfristige Psychotherapien beinhalten, eine Behandlungskette bilden, die dem tatsächlichen Versorgungsbedarf gerecht wird.

Interessenkonflikt

Prof. Plener erhält Tantiemen für Bücher mit Bezug zum Thema vom Springer und Hogrefe Verlag. Studienunterstützung (Drittmittel) wurde ihm zuteil von den Firmen Lundbeck und Servier. Er wurde für Vorträge honoriert von der Firma Shire.

Prof. Kaess erhielt Honorare für eine Autoren- bzw. Co-Autorenschaft vom Beltz Verlag und vom Hogrefe Verlag.

Prof. Schmahl führte Beratertätigkeiten für die Firma Böhringer Ingelheim durch.

Prof. Fegert erhielt Reisebeihilfen, Vortragshonorare, Veranstaltungs- und Ausbildungssponsoring von der Firma Shire. Er führte klinische Prüfungen und Beratertätigkeiten durch für die Firmen Servier und Lundbeck.

Prof. Pollak und Dr. Brown erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 2. 6. 2017, revidierte Fassung angenommen: 17. 10. 2017

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Paul L. Plener, MHBA
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Universitätsklinik Ulm
Steinhövelstraße 5, 89075 Ulm
paul.plener@uniklinik-ulm.de

Zitierweise
Plener PL, Kaess M, Schmahl C, Pollak S, Fegert JM, Brown RC:
Non-suicidal self-injury in adolescents. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 23–30.
DOI: 10.3238/arztebl.2018.0023

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