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Unbegleitete minderjährige Flüchtlinge: Strittiges Alter – strittige Altersdiagnostik

Dtsch Arztebl 2014; 111(18): A-786 / B-674 / C-642
THEMEN DER ZEIT
Nowotny, Thomas; Eisenberg, Winfrid; Mohnike, Klaus

Es ist ein Irrglaube, dass Ärzte das Alter exakt definieren können. Möglich ist nur eine grobe Schätzung. Für die betroffenen Jugendlichen können umstrittene radiologische Verfahren der Altersdiagnostik dramatische Folgen haben.

Handröntgenaufnahmen werden oft von der Polizei angefordert, um das Alter von jugendlichen Flüchtlingen bestimmen zu lassen. Kritikern ist das Verfahren zu ungenau. Sie fordern außerdem, dass die Indikation für Röntgenaufnahmen ärztlich gestellt werden muss. Foto: laif
Handröntgenaufnahmen werden oft von der Polizei angefordert, um das Alter von jugendlichen Flüchtlingen bestimmen zu lassen. Kritikern ist das Verfahren zu ungenau. Sie fordern außerdem, dass die Indikation für Röntgenaufnahmen ärztlich gestellt werden muss. Foto: laif

Der Afghane Abdul* kommt im August 2012 mit 16 Jahren nach einer langen und lebensgefährlichen Flucht ohne seine Eltern nach Bayern. Die Behörden bezweifeln seine Altersangabe, die er nicht mit Dokumenten belegen kann, und setzen ein fiktives Geburtsdatum fest: den 1. Januar 1995. Dementsprechend hebt das Amtsgericht im Januar 2013 die Vormundschaft auf, weil Abdul als volljährig gilt. Die Anwältin des Jungen legt gegen diese Entscheidung Widerspruch ein: Abdul sei 16,5 Jahre alt und benötige Jugendhilfe.

Das vom Gericht beauftragte Institut für Rechtsmedizin kommt zu dem Schluss, der Junge sei volljährig. Für ihr Gutachten lassen die Forensiker neben der körperlichen Untersuchung ein Röntgenbild der linken Hand, eine Computertomographie (CT) der Sternoclaviculargelenke und eine zahnärztliche Untersuchung einschließlich Orthopantomogramm durchführen. Die Zahnärztin legt sich aufgrund der durchgebrochenen und sanierten dritten Molaren auf ein Alter über 18 Jahre fest – ein Urteil, das von der Literatur so nicht gestützt wird (1). Die radiologischen Befunde können wegen ihrer großen Schwankungsbreite ein Alter unter 18 Jahren nicht ausschließen, wie auch im Gutachten ausgeführt wird. Abdul wird durch die medizinisch nicht indizierte Diagnostik einer Strahlenbelastung von circa 800 Mikrosievert (μSv) ausgesetzt, womit der Grenzwert für die Jahresbelastung der Normalbevölkerung durch künstliche Strahlenquellen von 1 000 μSv fast erreicht ist (2, 3).

Abdul ist kein Einzelfall. 2012 wurden 4 767 allein nach Deutschland eingereiste minderjährige Flüchtlinge durch Jugendämter in Obhut genommen (4) und meist in Jugendhilfeeinrichtungen untergebracht, wie es die UN-Kinderrechtskonvention und das Sozialgesetzbuch VIII vorsehen. Wie viele Jugendliche von den Behörden für volljährig erklärt wurden, steht in keiner Statistik; es könnten allein in Bayern mehr als 200 pro Monat sein, wie eine Stichprobe im Juni 2013 in München vermuten lässt (5). Die Betroffenen werden dann statt in Einrichtungen der Jugendhilfe in Gemeinschaftsunterkünften für Erwachsene untergebracht, ohne angemessene soziale Betreuung und ohne Chancen auf eine (Schul-)Ausbildung.

Widersprechen Jugendliche der Altersfestsetzung der Behörden oder hegt diese selbst Zweifel, wird in vielen Bundesländern ein medizinisches Gutachten in Auftrag gegeben, zum Teil mit direkter Anforderung von Handröntgenaufnahmen (6). Dabei handelt es sich um einen verbreiteten Irrglauben von Nichtmedizinern, Ärzte könnten das Alter exakt definieren. Möglich ist nur eine grobe Schätzung des chronologischen Alters.

Im Zweifel für den Flüchtling

Für das durch Handröntgen ermittelte Knochenalter beträgt die doppelte Standardabweichung bei 16- bis 20-Jährigen etwa 28 Monate (7). Daher ist auch bei vollständigem Schluss der Wachstumsfugen ein chronologisches Alter von unter 18 Jahren möglich. Das Handröntgen ist also per se ungeeignet, eine Volljährigkeit sicher nachzuweisen. Im Zweifel muss jedoch zugunsten des Flüchtlings vom geringsten möglichen Alter ausgegangen werden (8). Ergänzende radiologische Verfahren führen nicht weiter: Eine häufig angegebene Referenz zum CT der Sternoclaviculargelenke (9) ist zur Altersschätzung ungeeignet, da sie wegen zu geringer Probandenzahlen für einige Altersgruppen keine zuverlässigen Mittelwerte und Standardabweichungen angeben kann (10). Die Variabilität der Methode wird dadurch hinreichend belegt, dass die Altersdefinition der linken und der rechten Schlüsselbeinepiphyse bei demselben Individuum um bis zu drei Jahre differieren kann (11). Ebenso wie die Knochen- und Zahnentwicklung weist das Auftreten von Pubertätsmerkmalen bei gesunden Jugendlichen eine Schwankungsbreite von fünf Jahren und mehr auf (12). Auch die oft als entwürdigend erlebte Untersuchung des äußeren Genitales führt daher nicht weiter.

Der Zukunftschancen beraubt

Für die Jugendlichen hat die medizinische Altersfestsetzung mitunter dramatische Folgen. Im August 2013 wird der 15-jährige Iraner Masoud* wegen kardiologischer Probleme in einer bayerischen Kinderklinik behandelt. Nebenbei veranlasst man ohne medizinische Indikation eine Röntgenaufnahme der linken Hand. Einen Tag nach der Entlassung aus dem Krankenhaus wird Masoud aus der Jugendhilfeeinrichtung in ein Sammellager für Erwachsene „umverteilt“ und damit seiner Zukunftschancen beraubt.

Im November 2013 macht ein Fall in Rosenheim Schlagzeilen, weil ein 17-jähriger Flüchtling aufgrund einer polizeilich angeordneten Handröntgenaufnahme für volljährig erklärt und für fünf Wochen in Abschiebehaft genommen wird, bis das Landgericht die Haft aufhebt (13). Der Befund lautet in beiden Fällen: „Knochenalter nach Greulich und Pyle 19 Jahre.“ Die Methode ist noch heute die häufigste Art der Knochenaltersbestimmung, basiert aber auf einer Population aus den 1930er Jahren und beachtet nicht, dass das mittlere Knochenalter in den letzten 80 Jahren deutlich angestiegen ist. Dazu kommen Differenzen zwischen verschiedenen Ethnien (1416). Hätte man dies in den erwähnten Fällen berücksichtigt, so läge die Untergrenze bei der Altersschätzung zwischen 15,5 und 16,5 Jahren.

In den letzten Jahren wurden zahlreiche Studien über Krebserkrankungen als Folge diagnostischer Strahlenbelastungen veröffentlicht. Die erhöhte Krebsrate nach CT-Untersuchungen, aber auch nach zahnärztlichen Panoramaaufnahmen im Kindes- oder Jugendalter ist gut dokumentiert (1722). Im Vergleich dazu ist die Strahlenbelastung beim Handröntgen mit 0,1 μSv relativ gering. Doch jede zusätzliche Exposition erhöht das Risiko. „Solange der Streit um die biologischen Strahlenwirkungen im Niedrigdosisbereich nicht entschieden ist, bleibt das Minimierungsgebot uneingeschränkt gültig“, schreibt dazu die Arbeitsgemeinschaft für Forensische Altersdiagnostik (AGFAD). Jede notwendige Untersuchung müsse so dosissparend wie möglich durchgeführt, und auf nicht zwingend notwendige Expositionen müsse verzichtet werden (23). Sie empfiehlt außerdem (24), radiologische Untersuchungsbefunde nur dann heranzuziehen, wenn identitätsgesicherte Aufnahmen mit bekanntem Entstehungszeitpunkt bereits vorliegen. Viele Rechtsmediziner und Radiologen sowie einige Kinder- und Jugendärzte halten sich jedoch nicht an diese Vorgabe. Damit verstoßen sie nicht nur gegen die Röntgenverordnung (25) sowie das Aufenthaltsgesetz (26), sondern auch gegen Regelungen im Strafgesetzbuch (27). Diese Mediziner ignorieren mit ihrem Vorgehen mehrere Beschlüsse des Deutschen Ärztetags, wonach „die Beteiligung von Ärztinnen und Ärzten zur Feststellung des Alters mit aller Entschiedenheit abzulehnen“ ist (28). Dazu der Medizinethiker Prof. Dr. med. Urban Wiesing, der von 2004 bis 2013 die Zentrale Ethikkommission der Bundes­ärzte­kammer leitete: „Röntgen ohne medizinische Indikation ist mit dem ärztlichen Berufsethos grundsätzlich nicht vereinbar. Das ethische Prinzip ,Nihil nocere‘ gilt für alle, insbesondere für schutzbedürftige Menschen wie unbegleitete jugendliche Flüchtlinge.“ (29)

Nach Auffassung der AGFAD können bildgebende Verfahren ohne ionisierende Strahlung wie Magnetresonanztomographie (MRT) oder Ultraschall angewendet werden, soweit sie ihre Zuverlässigkeit erwiesen haben und für die Altersschätzung evaluiert sind. Das MRT der Schlüsselbeine erfüllt diese Kriterien allerdings nicht, da bisher keine Referenzstudie existiert (30). Für die meist traumatisierten Flüchtlinge kann die Untersuchung eine zusätzliche massive Belastung darstellen (31). Was also ist zu tun, wenn das Alter strittig ist?

Untersuchung ohne Vorurteil

Unbegleitete Flüchtlinge, die angeben, minderjährig zu sein, müssen in der geschützten Umgebung einer Jugendhilfeeinrichtung untergebracht werden. Dort kann in einem meist mehrwöchigen Clearingverfahren neben der Feststellung des Jugendhilfebedarfs auch eine Abschätzung des Alters gemäß den Empfehlungen des UN-Ausschusses für die Rechte des Kindes (32) vorgenommen werden. Danach sollte nicht nur dem physischen Zustand des Kindes Beachtung geschenkt werden, sondern auch dessen psychischer Reife. Die Untersuchung muss nach den UN-Empfehlungen außerdem wissenschaftlich fundiert, sicher, kindgerecht, vorurteilslos und dem Geschlecht des Kindes angemessen sein, jedes Risiko für die körperliche und seelische Unversehrtheit des Kindes meiden und im Zweifel zugunsten des Betroffenen entscheiden.

Dr. med. Thomas Nowotny
Kinder- und Jugendarzt, Stephanskirchen
Dr. med. Winfrid Eisenberg
Kinder- und Jugendarzt, Herford
Prof. Dr. med. Klaus Mohnike
Leiter Pädiatrische Endokrinologie,
Universitätsklinikum Magdeburg

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1814

*Namen geändert

Das Fazit

LNSLNS