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Dtsch Arztebl 2017; 114(11): A-516 / B-449 / C-439


Bühring, Petra

Zwang in der psychiatrischen Versorgung: „Wir bewegen uns auf dünnem Eis“

THEMEN DER ZEIT


Der Deutsche Ethikrat will herausfinden, inwieweit Zwangsmaßnahmen ethisch und rechtlich problematisch sind und welcher Veränderungsbedarf für die Praxis und deren gesetzliche Regulierung besteht. Zunächst wurden Experten angehört.

Foto: mauritius images

Wir rechtfertigen Zwangsmaßnahmen mit Selbst- und Fremdgefährdung und bewegen uns dabei auf sehr dünnem Eis“, sagte der Vorsitzende des Deutschen Ethikrates, Prof. Dr. theol. Peter Dabrock. Manche Patienten seien im Nachhinein dankbar für die Zwangsbehandlung, andere kämpften dagegen. „Wir nehmen die Sorgen und Nöte der Betroffenen sehr ernst“, betonte er anlässlich der Sachverständigenanhörung zum Thema „Zwang in der Psychiatrie“ am 23. Februar in Berlin. Der Deutsche Ethikrat arbeitet derzeit an einer Stellungnahme zu den Fragen, welche Rolle Zwangsmaßnahmen in der psychiatrischen Versorgung aber auch in der Pflege, der sozialen Arbeit, der Kinder- und Jugendhilfe sowie in der Behindertenhilfe spielen. Er will herausfinden, inwieweit diese ethisch und rechtlich problematisch sind und welcher Veränderungsbedarf für die Praxis und deren gesetzliche Regulierung besteht. Von besonderem Interesse sind für den Ethikrat solche Zwangsmaßnahmen, die mit dem Selbstschutz der Betroffenen begründet werden, der sogenannte wohltätige Zwang.

Große Herausforderung

Einerseits stärke die UN-Behindertenrechtskonvention die Autonomie auch psychisch kranker Menschen, andererseits knüpften diverse höchstrichterliche Entscheidungen der vergangenen Jahre die Zulässigkeit von Zwangsmaßnahmen an sehr enge Bedingungen, verdeutlichte Prof. Dr. rer. nat Dr. phil. Sigrid Graumann, Vorsitzende der zuständigen Arbeitsgruppe des Deutschen Ethikrates. „Das stellt die psychiatrische Praxis vor große Herausforderungen: es kommt vor, das Patienten aufgenommen werden (müssen), die nicht behandelt werden können“, sagte sie. „Wir wollen die Praxis besser verstehen, und auch erfahren, wie Zwang vermieden werden kann.“

„Zwangsbehandlung ist keine Wohltat, und institutionell bedingter Zwang ist ethisch nicht zu rechtfertigen“, erklärte Dr. med. Dr. phil. Andreas Heinz, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie an der Charité Berlin. Eine Behandlung gegen den Willen des Patienten könne grundsätzlich erwogen werden bei einem „drohenden erheblichen gesundheitlichen Schaden“. Das heißt, wenn eine psychische Krankheit mit einem individuell nachweisbaren Schaden für den Betroffenen vorliegt und zudem erhebliche Selbst- und Fremdgefährdung angenommen werden muss und wenn krankheitsbedingt keine Einsichtsfähigkeit in die Folgen der Handlung erkennbar ist. Die Zwangsbehandlung muss jedoch extern begutachtet und richterlich genehmigt werden.

Zu bedenken gab Heinz, dass es auch Patienten gibt, „die nicht aus ihrer Psychose herausgeholt werden wollen, selbst wenn sie damit soziale Nachteile bis hin zum Wohnungsverlust in Kauf nehmen“. Es gebe zudem auch ein Recht darauf, in einer Patientenverfügung jedweden Kontakt mit der Psychiatrie für sich auszuschließen. Wenn ein Amtsrichter dann anordnet, jemanden mit einer solchen Verfügung dennoch in der Psychiatrie unterzubringen, sei das „nicht durchdacht“, so Heinz.

Nach Ansicht des Klinikdirektors können Zwangsmaßnahmen minimiert werden, wenn die psychiatrischen Kliniken die Türen auch auf Akutstationen öffnen würden. „Auch die Entweichungszahlen sind bei uns stark gesunken, seit wir offene Türen haben“, betonte Heinz. Extrem wichtig sei dann aber, ausreichend Personal zu haben, um mit den Betroffenen zu reden und zu einem gemeinsamen Therapieplan zu kommen. Stationäre Teams, die zu den Betroffenen nach Hause gehen, können nach Heinz Ansicht ebenso helfen, Zwangsmaßnahmen zu minimieren. Auch Psychiatrie-Erfahrene die auf Station gehen (sogenannte Ex-In), könnten zu diesem Ziel beitragen. Darüber hinaus hätten große Stationen meist mehr Probleme mit Gewalt und Aggressionen der Patienten, was dann Zwangsmaßnahmen notwendig machen kann, als kleinere. Auch Klinikgärten und Balkone zum Rauchen könnten helfen, die Patienten zu entlasten, erklärte er. Aktuell wird unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde eine wissenschaftliche S3-Leitlinie zur Vermeidung von Zwangsmaßnahmen erarbeitet.

Zwang nur bei Lebensgefahr

Von den rund 420 psychiatrischen Kliniken in Deutschland hätten 400 eine geschlossene Abteilung, nur rund 20 verzichteten auf eine solche, berichtete Dr. med. Martin Zinkler, Chefarzt der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik der Kliniken Landkreis Heidenheim. „Die Spanne der Fälle angewandter Zwangsmaßnahmen in den Kliniken variiert stark von teils nur ein Prozent bis hin zu rund zehn Prozent“, sagte er. In seiner Klinik werde auf neuroleptische Zwangsbehandlungen und auch auf „Zwangszimmer“ verzichtet, wenngleich manchmal doch Fixierungen vorgenommen werden müssten. „Meiner Ansicht nach befördert Zwang nur den Drehtüreffekt und sollte nur angewandt werden, wenn Lebensgefahr besteht.“

„Der Ruf nach zwangsweiser Unterbringung von Menschen in der Psychiatrie ist immer ein Ausdruck der Hilflosigkeit von Institutionen“, sagte Matthias Rosemann, Leiter des Projekts „Zwangsvermeidung im psychiatrischen Hilfesystem“, das vom Bundesgesundheitsministerium gefördert wird. Die Frage stelle sich immer, wie lange man zuschauen soll, dass ein Mensch sich selbst gefährdet, indem er abmagert, verwahrlost, die Nachbarn mit Geruch oder Lautstärke belästigt oder den Verlust seiner Wohnung riskiert. „Vor einer psychiatrischen Unterbringung gibt es immer auch andere Möglichkeiten“, so Rosemann.

„Wir sehen häufig Betroffene in völlig verwahrlosten Wohnungen, verzweifelte Angehörige, und versuchen zunächst im Rahmen von Krisenintervention zu helfen“, berichtete Dr. med. Detlev E. Gagel, Leiter des Sozialpsychiatrischen Dienstes im Gesundheitsamt Berlin-Pankow. Doch im Alltag der Mitarbeiter fehle oft die Zeit für umfassende Hilfe. Gagel wünscht sich eine Stärkung des Home-Treatments und auch der ambulanten Versorgung durch Psychiater und Psychotherapeuten. Denn wenn alle Hilfsangebote nicht fruchteten, bleibe die Zwangseinweisung in die Psychiatrie oft als nur „einzige Lösung“.

Der Patientenvertreter Jurand Daszkowski wies darauf hin, dass Zwangsmaßnahmen „immer sehr traumatisierend wirken“. Auch belasteten sie deutlich das Vertrauensverhältnis zum Arzt. Nicht zu unterschätzen seien auch die Nebenwirkungen der Neuroleptika. Zu bedenken gab er, dass alternative Einrichtungen für Menschen in psychotischen Krisen, wie Soteria oder Weglaufhäuser, mit deutlich weniger Zwangsbehandlungen auskämen.

Erleben als Willkür

Ebenfalls aus der Perspektive der Betroffenen und Angehörigen berichtete Petra Rossmanith von der Beschwerde- und Informationsstelle Psychiatrie Berlin e.V., dass es bei den meisten Beschwerden nicht um die Zwangsunterbringung an sich gehe, sondern um den Umgang in Bezug auf die Achtung der Patientenrechte und der Würde. „Zwangsmaßnahmen werden oft als Willkür erlebt“, sagte sie. Wichtig ist aus ihrer Sicht „ein Bemühen um Alternativen sowie Reflexion“ und eine bessere Aufklärung der Patienten über ihre Rechte.

„Zwangsmaßnahmen können immer nur ultima ratio sein, um einen drohenden erheblichen gesundheitlichen Schaden abzuwenden“, stellte Annette Loer, Richterin am Betreuungsgericht Hannover, noch einmal klar. Grundsätzlich könnten Zwangsmaßnahmen nur nach ärztlicher Indikation erfolgen. Den Begriff „wohltätiger Zwang“ findet sie indes problematisch, „wohlmeinend“ sei etwas besser. Als Richterin genehmigt sie Zwangsmaßnahmen überwiegend: „Ich finde es meist schwieriger abzulehnen, weil die Betroffenen dann aus ihrem Leiden nicht herausgeholt werden.“ Der Fall eines Patienten vor Jahren, der sich nach abgelehnter Zwangsbehandlung aus dem Fenster eines hohen Krankenhauses gestürzt hat, habe sie sehr mitgenommen, berichtete Loer: „Bei Gefahr von Suizidalität habe ich mich danach meist für die Sicherheit entschieden.“ Patientenverfügungen spielten in ihrer Praxis keine große Rolle, doch wenn jemand für sich ausschließt, nicht psychiatrisch behandelt werden zu wollen, „dann muss man das akzeptieren“.

Petra Bühring

Gesetzeslücke wird geschlossen

Zwangsmaßnahmen sind in Zukunft nicht mehr nur auf Patienten „in einer freiheitsentziehenden Unterbringung“ anwendbar, sondern auch auf solche, die sich in stationärer Behandlung in einer Klinik befinden. Das sieht ein neuer Gesetzentwurf aus dem Bundesjustizministerium vom 25. Januar vor, den das Bundeskabinett bereits gebilligt hat.

Ärztliche Zwangsmaßnahmen sind zurzeit nur dann gegen den Willen des Patienten erlaubt, wenn er sich in der geschlossenen Psychiatrie befindet. Künftig soll ein stationärer Aufenthalt ausreichen. Auf Grund des Ultima-ratio-Gebots sollen Zwangsbehandlungen ambulant oder in Tageskliniken auch weiterhin ausgeschlossen werden.

Der Gesetzentwurf hat auch das Ziel, die Verbreitung von Patientenverfügungen weiter zu fördern und damit Zwangsmaßnahmen zu vermeiden. So soll der Betreuer in geeigneten Fällen auf die Möglichkeit einer Patientenverfügung hinweisen.

Der Gesetzentwurf schließt eine Schutzlücke im Betreuungsrecht. Das Bundesverfassungsgericht hatte am 26. Juli 2016 festgestellt, dass hier eine Regelung fehlt.

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