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Dtsch Arztebl 2017; 114(5): A-215 / B-192 / C-192


Costa, Serban-Dan

Digitalisierung: Hausaufgabe Patientenakte

THEMEN DER ZEIT


Die elektronische Patientenakte soll vieles leichter machen. Das funktioniert aber nur, wenn nicht wahllos Daten in die Akte eingespeist werden. Sie sollte chronologisch und logisch aufgebaut sein und jederzeit, im Erkrankungsfall, am besten sekundenschnell, Informationen über den Patienten liefern.

Alle reden von Digitalisierung, Ärzte eher wenig. Bereits mehrfach wurden in führenden medizinischen Fachzeitschriften, zuletzt im New England Journal of Medicine, Ärzte aufgefordert, die neuen Entwicklungen der Digitalisierung aktiv mitzugestalten. Das ist richtig, aber womit anfangen? Seit 30 Jahren verfasse ich Gerichtsgutachten für Arzthaftungsprozesse und sichte Akten aus kleinen und großen Krankenhäusern, aus Praxen. Dabei muss ich Schriftarten entziffern, unleserliche „Kürzel“ (ein bis drei Buchstaben des Namens), Abkürzungen aller Art, Anordnungen und Befundeinträge in der Kurve, in Protokollblättern, EKG/CTG-Streifen, abgeblast und nicht deutbar, analysieren. In den Akten sind Patienteninformationen, standardisierte Aufklärungsbögen, Transfusionsnachweise mit oder ohne Datum, mit oder ohne „Unterschriftskürzel“, Laborblätter, einzeln oder „kumulativ“, unterschrieben oder nicht, fast immer ohne Uhrzeit, Befundberichte, vorläufige und endgültige Entlassungsbriefe. Arztbriefe enthalten möglichst viele Diagnosen, eins zu eins übernommen aus Abrechnungsprogrammen, mit „nicht näher bezeichneten“ Diagnosen und Prozeduren, mit ICD und OPS-Nummern versehen. Für Buchhalter gut, für einen Arzt wenig informativ, für Patienten unverständlich.

Neu sind „cockpitmäßige Checklisten“, angekreuzt, mit oder ohne Unterschrift, ob Gespräche stattgefunden haben, Aufklärungsbögen gelesen und unterschrieben sind, Scanner-Armbändchen angebracht, das Anästhesiegespräch stattfand et cetera. Zwar sind Checklisten wissenschaftlich höchst umstritten, aber eingeführt sind sie. In der Pflege seitenweise abgedruckte „Leistungsnachweise“ – Formulare, mit zwei bis drei Kreuzchen, „für die Abrechnung“…

Ganz neu sind Auszüge einer sogenannten „elektronischen Akte“, zumeist A3-Blätter in Tabellenform mit vielen Zeilen und Spalten, in „Minischrift“, ohne Lupe kaum entzifferbar, vor allem auf Intensivstationen ausgefüllt, wobei Leerzeilen und –spalten ausgedruckt werden, um nachzuweisen, dass ... nichts eingetragen wurde. Papierverschwendung.

Mit „echter“ Digitalisierung hat die „E-Akte“ wenig zu tun, sie scheint von IT-Spezialisten mit marginaler Beteiligung der Ärzte konzipiert worden zu sein. Vielleicht hat man versucht, „alles was geht“ unterzubringen. Entstanden ist ein neues Chaos, unübersichtlich, nicht praktikabel. Kein KISS-Prinzip (keept it simple, stupid), sondern das Gegenteil davon, nämlich KIS (KrankenhausInformationsSystem). Seit Jahrzehnten gelingt es uns nicht, eine logisch aufgebaute, übersichtliche Krankenakte zu entwickeln, sodass auf den ersten Blick die (zumeist kurze) medizinische Geschichte eines Menschen abzulesen ist. Unsere Krankenakten ähneln mehr einem Papiermüllhaufen als einem logisch und sinnvoll aufgebauten Dokument.

Psychologisch ist vieles verständlich. Im Krankenhaus sind Ärzte und Pfleger froh, „wenn das Ding von der Station endlich weg ist“. Da sich viele Verantwortliche vor Nachfragen des MDK, der Verwaltung, vor Rechts- und Staatsanwälten fürchten, ist die „Absicherung“ wichtiger als die Information. Dass es hervorragend funktionierende Spracherkennungsprogramme gibt, dass man elektronisch (mit Datum und Uhrzeit – das ist nicht banal !) unterschreiben kann und sollte, hat sich noch nicht herumgesprochen. Auch nicht, dass die Akteneinträge der Ärzte und der Pfleger denselben Patienten betreffen und Verlauf, Betreuung, Diagnostik und Therapie abbilden sollen. Ärzte und Pfleger dokumentieren stundenlang, unabhängig voneinander, parallel, doppelt und dreifach.

In der gegenwärtigen Form ist die Krankenakte eher ein „Antidokument“, Informationsgewinn wird eher verhindert. Dabei vermag eine gute Krankenakte Leben retten. Sinnlose Dokumentation vergrößert den Frust, weil wir immer weniger Zeit für Patienten haben. IT, Internet, Tablets, Smartphones und Laptops sind eigentlich eingeführt worden, um unser Leben einfacher zu gestalten und nicht, um Ärzte von der Arbeit abzuhalten.

Das Erstellen einer Krankenakte ist eine dringliche, noch zu bewältigende Hausaufgabe. Zuallererst sollte die elektronische Krankenakte – denn darum geht es ja heute, nicht um Papier ! – chronologisch und logisch aufgebaut sein und jederzeit, im Erkrankungsfall, am besten sekundenschnell, Informationen über den Patienten liefern. Das ist nun mal unsere Aufgabe, nicht Aufgabe der IT-Leute allein. Ärzte sollten die Digitalisierung als eine Chance begreifen und sie aktiv mitgestalten. Nur wir wissen, was Krankheit, Diagnostik, Therapie und Patientenbetreuung sind. Dieses Wissen ist ein Schatz und die Informationstechnologie kann uns helfen, die Medizin weiterzuentwickeln. Denn eines haben Medizin und IT gemeinsam – beide können und sollen den Menschen dienen.

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