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Dtsch Arztebl 2016; 113(42): A-1847 / B-1557 / C-1545


Beerheide, Rebecca

Risikostrukturausgleich: Streit um Kodieren und Kassenfinanzen

POLITIK


In der Diskussion um die Verteilung der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds ist das Kodieren von Diagnosen durch Ärzte auf der Tagesordnung. Hinter dem Streit steckt aber noch mehr.

Foto: otolia/massimo_g

Eine Welle der Empörung über das „Upcoding“ oder das „richtige Kodieren“ von Krankheiten schwappt derzeit durch die Gesundheitspolitik: Als „Skandal“ bezeichnen einige ein Interview des Chefs der Techniker Krankenkasse (TK), Dr. med. Jens Baas, mit der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung. Dort erklärt er offen: „Es ist ein Wettbewerb zwischen den Kassen darüber entstanden, wer es schafft, die Ärzte dazu zu bringen, für die Patienten möglichst viele Diagnosen zu dokumentieren.“ Dabei geht es um 80 Krankheiten, für die Krankenkassen mit Hilfe des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds zugewiesen bekommen, wenn Ärzte dies bei ihren Patienten diagnostizieren. „Zunächst einmal ist es zu begrüßen, dass der Chef einer großen Krankenkasse die harten Wettbewerbsmethoden innerhalb der Kassenlandschaft offen anspricht“, kommentierte der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. med. Andreas Gassen, das Interview. Aber: „Ärzte kodieren nach medizinischen Aspekten.“

Auch Dr. med. Klaus Reinhardt, Vorsitzender des Hartmannbundes und Mitglied des Vorstandes der Bundesärztekammer, nannte die Äußerung von Baas „mutig und wichtig.“ Er appellierte an die KBV und den GKV-Spitzenverband, „vorbehaltlos in einen offenen Dialog darüber zu treten, wie ein im Grundsatz sinnvolles Instrument wie der Morbi-RSA so eingesetzt werden kann, dass nicht durch Fehlanreize dessen Intention ad absurdum geführt wird.“

In dem Interview rechnet Baas auch vor, dass seine Kasse 0,3 Prozent weniger an Beitragssatz nehmen müsse, würde es die derzeitigen Unwuchten der Umverteilung nicht geben. So hätten die AOKen in diesem Jahr voraussichtlich eine Milliarde Euro mehr, die TK etwa 700 Millionen Euro weniger, so Baas. Zahlen, die der AOK-Bundesverband dementierte.

Über die Webfehler im Morbi-RSA wird seit Jahren intensiv diskutiert. Seit Einführung 2009 wurde er erst einmal 2011 evaluiert, fünf Gutachten zur Veränderung der Systematik liegen inzwischen vor (siehe DÄ 31/32). Auch die Bundesgesundheitspolitik versucht nachträglich, handwerkliche Fehler zu beseitigen. So wurden im Sommer Änderungen des GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetzes (GKV-FQWG) von 2014 zur Zuweisung für Auslandskrankenversicherte und dem Krankengeld beraten. Nach Querelen in der SPD sollen die Änderungen nun mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen den Bundestag passieren.

Für die Umsetzung bei der Zuweisung für Auslandsversicherte könnte das gesetzgeberische Handeln bereits zu spät sein: Am 25. Oktober berät das Bundessozialgericht in Kassel über eine Klage der AOK Rheinland/Hamburg. Die Kasse hatte angeführt, durch die gesetzlichen Veränderungen im Nachhinein 157 Millionen Euro zu verlieren. Das Landessozialgericht Essen hatte der Kasse bereits Recht gegeben.

Rebecca Beerheide

Morbi-RSA – was ist das?

Der Morbi-RSA (morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich) regelt seit 2009 den Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen. Er wurde zeitgleich mit dem Gesundheitsfonds eingeführt. Darin werden die für die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung vorgesehenen Mittel – wie Steuerzuschuss des Bundes und Beitragssätze zur Krankenversicherung – gesammelt. Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds Zuweisungen, um ihre Ausgaben zu finanzieren. Wie hoch die Zuweisungen für den einzelnen Versicherten an die Krankenkassen ausfallen, legt der Morbi-RSA fest. Die Kassen erhalten einen Grundbetrag, der für jeden Versicherten identisch ist. Darüber hinaus sind Zu- und Abschläge vorgesehen. Für die Berechnung der Höhe der Zuweisungen wird neben Alter, Geschlecht und Bezug einer Erwerbsminderungsrente auch die Morbidität herangezogen. Basis, um die morbiditätsabhängigen Zuweisungen zu berechnen, bildet eine Liste aus 80 Krankheiten mit schweren und teuren Erkrankungen. Welche Erkrankungen auf die Liste kommen, legt das Bundesversicherungsamt (BVA) von Jahr zu Jahr neu fest.

Hintergrund eines Finanzausgleichs, den es seit 1994 – damals in anderer Form – gab, sind ungleiche Versichertenstrukturen der Kassen. Einige versichern überdurchschnittlich viele Gesunde und Besserverdienende, andere überproportional viele Ältere und Kranke. Der Ausgleich wurde vom Gesetzgeber mit dem Ziel eingeführt, einen fairen Wettbewerb zu ermöglichen.

Quellen: BMG, BVA. Mehr Infos gibt es auf der BVA-Seite: http://d.aerzteblatt.de/SU69. Die Behörde hat auch einen Leitfaden herausgegeben (http://d.aerzteblatt.de/VA73).

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