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Dtsch Arztebl 2016; 113(41): A-1787 / B-1507 / C-1499


Beerheide, Rebecca; Korzilius, Heike

Sicherstellung der Versorgung: Ziel ist eine bessere Kooperation

POLITIK


Es gibt zu viele Reibungsverluste zwischen den Sektoren. Da sind sich der KBV-Vorstandsvorsitzende Andreas Gassen und der Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft Thomas Reuman einig.

Die Zusammenarbeit zwischen stationärem und ambulantem Sektor sowie zwischen Ärzten und anderen Gesundheitsberufen muss sich verbessern. Nur so lassen sich die Folgen von Personalmangel und demografischem Wandel auffangen.

Das Problem ist nicht neu: Seit Jahren diskutiert man darüber, dass sich die medizinische Versorgung der Patientinnen und Patienten an den Schnittstellen verbessern muss. An den Übergängen zwischen Krankenhaus und Praxis gibt es zu viele Reibungsverluste. Dasselbe gilt für die Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe untereinander. Dafür dass es hier seit Jahren kaum Fortschritte gibt, machen Experten unter anderem die unterschiedlichen Finanzierungssysteme im ambulanten und stationären Sektor verantwortlich. DRG-System und EBM passen nicht zueinander und verhindern die Durchlässigkeit im System. Das ist inzwischen offenbar auch in der Gesundheitspolitik angekommen.

„Die Finanzströme sind reformbedürftig“, sagte die gesundheitspolitische Sprecherin der CDU/CSU-Bundestagsfraktion, Maria Michalk, bei der Herbsttagung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) am 5. Oktober in Berlin. Darüber, wie eine sektorübergreifende Finanzierung gelingen könne, werde man in den nächsten Monaten diskutieren, kündigte Michalk an. „Eine bessere sektorenübergreifende Zusammenarbeit ist uns in Zukunft wichtig“, betonte die CDU-Politikerin.

Dafür hatten sich zuvor bei einer Podiumsdiskussion auch der Vorstandsvorsitzende der KBV, Dr. med. Andreas Gassen, und der Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), Thomas Reumann, ausgesprochen. „Etliche Probleme der Zukunft können wir nur gemeinsam lösen“, betonte Gassen mit Blick auf eine alternde und zunehmend multimorbide Bevölkerung sowie den sich abzeichnenden Mangel an Gesundheitspersonal. Eine „kritiklose“ Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung sei jedoch nicht zielführend, schränkte der KBV-Chef ein.

Gassen kritisierte in diesem Zusammenhang den Gesetzentwurf zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen, der noch im November die parlamentarischen Hürden nehmen soll. Danach solle die intensivierte Behandlung psychisch Kranker im häuslichen Umfeld ausschließlich durch die Krankenhäuser organisiert werden. Gerade im ambulanten Bereich bestünden jedoch bewährte Strukturen der engmaschigen Betreuung und der Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitsberufen, erklärte Gassen. Der Gesetzgeber nehme mit der geplanten Neuregelung den Ausbau von Doppelstrukturen in Kauf.

DKG-Präsident Reumann plädierte ähnlich wie Gassen dafür, das Denken in Sektoren zu überwinden. Das gelte nicht nur für die Abschottung zwischen Krankenhäusern und Praxen, sondern auch für die Schnittstellen zur Rehabilitation und die Kooperation mit anderen Gesundheitsberufen. „Wir müssen an den Versorgungsbedarfen der Patienten ansetzen“, forderte Reumann. „Wir dürfen die Diskussion nicht auf Fragen der Finanzierbarkeit verkürzen.“

Dem hielt KBV-Vorstand Gassen entgegen, dass die sektorenübergreifende Versorgung nur gelingen könne, wenn es ein überzeugendes Finanzierungskonzept gebe. Das gelte auch für die Notfallversorgung. Diese müsse idealerweise extrabudgetär finanziert werden. Mit Blick auf die Portalpraxen niedergelassener Ärzte an Krankenhäusern, wie sie das Krankenhausstrukturgesetz vom vergangenen November zur Notfallversorgung vorsieht, warnte Gassen auch hier vor der Schaffung von Doppelstrukturen. Es sei nicht nur „sinnfrei“, an jedem Krankenhaus eine Portalpraxis einzurichten. Es dürfe auch nicht dazu kommen, dass sich Patienten nebenbei weiter in der Krankenhausambulanz behandeln ließen, obwohl ihre Gesundheitsbeschwerden ebenso gut in der Praxis eines niedergelassenen Arztes behandelt werden könnten. Das Inanspruchnahmeverhalten der Patienten sei ein „Riesenproblem“.

eine sektorenübergreifende Bedarfsplanung plädierte KBV-Vorstand Regina Feldmann. Fotos: KBV

Die Frage der Patientensteuerung griff auch Gesundheitspolitikerin Michalk auf. Sie bezeichnete in diesem Zusammenhang das KBV-Konzept 2020 als „diskussionswürdig. Danach soll es künftig unterschiedliche Tarife geben, je nachdem ob sich Versicherte für den direkten Zugang zum Facharzt oder für ein Hausarztmodell entscheiden. „Aber nicht überall ist die hausärztliche Versorgung noch flächendeckend verfügbar“, schränkte Michalk ein. Sie plädierte deshalb dafür, verschiedene Modelle zu erproben. Auch Franz Knieps, Vorstand des Dachverbands der Betriebskrankenkassen, erklärte, ein einziges Modell zur Patientensteuerung könne die unterschiedlichen regionalen Versorgungsstrukturen nicht abbilden. Dazu komme, dass sich auch die Versichertenklientel der Krankenkassen voneinander unterscheide.

Die Flexibilität des KBV-Konzepts 2020 zur Patientensteuerung hob Dipl.-Med. Regina Feldmann hervor. Der Arzt, der die Patientenbehandlung koordiniere, müsse nicht immer der Hausarzt sein. Wenn ein Asthmapatient jung sei und ihm sonst nichts fehle, könne der koordinierende Arzt auch der Pneumologe sein, sagte KBV-Vorstand Feldmann. Damit die Versorgung der Bevölkerung auch in Zukunft gesichert werden kann, plädierte sie für eine sektorübergreifende Bedarfsplanung. Außerdem sprach sich Feldmann dafür aus, dass künftig auch Kassenärztliche Vereinigungen Medizinische Versorgungszentren (MVZ) gründen dürfen. Wenn zunehmend Arztsitze an MVZ verkauft würden, die sich in Trägerschaft von Krankenhäusern befänden, gefährde das die flächendeckende fachärztliche Grundversorgung.

Anlass zur Sorge bereitet der KBV auch die Entwicklung der Arztzahlen. Laut einer Prognose, die mehrere arbeitsmarktpolitische Institute für die KBV erarbeitet haben, fehlen in Deutschland im Jahr 2030 rund 4 800 ambulant tätige Ärztinnen und Ärzte sowie 1 500 Ärztinnen und Ärzte in den Krankenhäusern. Diese erste Stufe der KBV-Berechnungen gehe außerdem davon aus, dass bis zum Jahr 2030 die Zahl der Hausärzte um 10 000 sinken werde, erklärte Dr. med. Branko Trebar, Leiter der Abteilung Versorgungsstruktur bei der KBV. Bei den Fachärzten wird es voraussichtlich Lücken bei HNO-Ärzten, Radiologen, Nervenärzten, Hautärzten, Urologen und vor allem Augenärzten geben. Bei einigen dieser Facharztgruppen fehlten bereits jetzt Ärzte. Insgesamt werden nach den Berechnungen 2030 rund 6 300 Ärzte fehlen. Dabei geht die Analyse von derzeit 340 000 tätigen Ärztinnen und Ärzten aus. Die Psychologischen Psychotherapeuten sind dabei nicht berücksichtigt.

Auch die Arbeitszeit von Ärzten wird sich Trebar zufolge in den kommenden 15 Jahren deutlich verändern: Da immer mehr Ärztinnen und Ärzte angestellt arbeiten – die KBV geht in der Trendanalyse von künftig bis zu 33 Prozent aus – werden weniger Arbeitsstunden geleistet. „Ein angestellter Arzt arbeitet im Schnitt 40 Stunden, ein niedergelassener Arzt in eigener Praxis rund 50 Stunden“, erklärte Trebar.

„Die selbstständigen Arztpraxen leisten den Großteil der Versorgung. Ich möchte die Leistung der angestellten Kollegen aber nicht kleinreden und weniger wertschätzen“, erklärte KBV-Chef Gassen. Er warb dafür, dass man Praxisinhabern, aber auch Angestellten in Zukunft gute Angebote machen müsse – beispielsweise, indem man den Inhabern eine angemessene Vergütung garantiere und den Angestellten flexible Arbeitsformen ermögliche.

Um junge Ärztinnen und Ärzte für eine Niederlassung zu gewinnen, empfahl KBV-Vorstand Feldmann die regionalen Projekte der „Fahrschulpraxen“: Dabei können junge Ärzte für einige Zeit in einer Eigeneinrichtung der KV arbeiten mit der Option, diese später zu übernehmen. „Nur so können sie realistisch einschätzen, ob die eigene Praxis für sie eine Option ist oder nicht“, sagte Feldmann.

Auch die Förderung der hausärztlichen Weiterbildung müsse ausgebaut werden. So sei die Erhöhung der Zahl der geförderten Weiterbildungsstellen von 5 000 auf 7 500, wie sie das Versorgungsstärkungsgesetz vorsieht, ein guter Schritt. „Wir sollten aber noch mehr in die Zukunft denken und die Idee einer Stiftung Weiterbildung unbedingt weiterverfolgen“, so Feldmann. Das Stiftungskonzept sieht vor, dass Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung über einen separaten Topf finanziert werden.

Doch nicht nur die hausärztliche Versorgung gibt Anlass zur Sorge. Der KBV-Vorsitzende Gassen verwies auf die prognostizierte Lücke in der fachärztlichen Grundversorgung. „Diese Facharztgruppen sind das Rückgrat der fachärztlichen Versorgung und ausgerechnet diese Gruppen rangieren am unteren Ende der Einkommensskala“, erklärte Gassen. Er forderte die KVen auf, hier einen Honorarverteilungsmaßstab anzulegen, der für einen „vernünftigen Ausgleich zwischen den Arztgruppen sorgt. Er wolle das Thema in die Verhandlungen um einen neuen EBM einbringen, sagte Gassen. In dem Zusammenhang lobte er die Arbeit der Selbstverwaltung. „Es ist unser Selbstverständnis als Angehörige eines freien Berufes, unsere Dinge selbst zu regeln – und in ganz überwiegenden Maße gelingt das auch hervorragend“, so Gassen. Der nun vorliegende Referentenentwurf zum Selbstverwaltungsstärkungsgesetz schwäche die Selbstverwaltung und gebe ihr „bundesbehördlichen Charakter“. „Ich warne eindringlich davor, Strukturen zu schaffen, die uns Ärzten und Psychotherapeuten später die Luft zum Atmen nehmen“, erklärte der KBV-Vorsitzende.

Rebecca Beerheide, Heike Korzilius

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