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Dtsch Arztebl 2016; 113(33-34): A-1485 / B-1253 / C-1233


Thielscher, Christian

Organisation, Planung und Steuerung in der Medizin: Gegen Fremdbestimmung und Deprofessionalisierung

THEMEN DER ZEIT


Medizinisch fachfremde Wissenschaftsbereiche und Organisationen bestimmen zunehmend die Entwicklung im „Gesundheits“-wesen. Es wird Zeit für die Ärzteschaft, Terrain zurückzuerobern.

Helfer für die Medizin oder „Arzt“ der Zukunft? Der Hochleistungsrechner „Dr. Watson“ von IBM soll das Gesundheitswesen deutlich verändern. Foto: dpa

Die Medizin wird zunehmend fremdbestimmt. Während es vor 20 Jahren noch selbstverständlich war, dass Ärzte und ihre Fachgesellschaften darüber entscheiden, was die beste Behandlung für den jeweiligen Patienten ist, übernehmen immer mehr medizinfremde Wissenschaftsbereiche und Organisationen die Kontrolle über solche Themen. Gleichlaufend dazu wird die Medizin deprofessionalisiert: In dem Maße, wie die Entscheidung über die Steuerung, Finanzierung usw. aus der Medizin ausgelagert wird, verliert die ärztliche Profession natürlich auch ihre Autonomie.

Genau gesagt, handelt es sich dabei um Fragen der Informationsverarbeitung, der „Gesundheits“-ökonomie, von Qualitätssicherung und Kosten-Nutzen-Bewertung sowie der Organisation, Planung und Steuerung der Versorgung (siehe Grafik). Aber was sind die Hintergründe? Was kann die Medizin – wenn überhaupt – dagegen tun?

Digitalisierung der Medizin

„Ich will mich doch nicht von Feld-Wald-und-Wiesen-Ärzten behandeln lassen – ich will das Wissen der besten Ärzte der Welt, überall, jederzeit!“ Es scheint, dass dieser gegenüber dem Autor geäußerte Wunsch einer IT-Managerin demnächst in Erfüllung gehen wird. Watson, der IBM-Computer, der bereits 2011 in einer Quiz-Show den humanen Ex-Champions keine Chance ließ, also bereits damals ganz normal (nicht: per Schnittstelle) über Weltwissen (nicht: spezifische mathematische Inhalte) kommunizieren konnte, wird derzeit von 2 000 Menschen, die IBM und Apple dafür eingestellt haben, für die Medizin fit gemacht. Als Dr. Watson wird er in Kürze Krankheiten diagnostizieren und Therapien vorschlagen.

Cartoonisten zeichnen bereits heute den Arzt nicht mehr als den eigentlichen Ansprechpartner des Patienten, sondern als Maschinenbediener. Die Arzt-Patienten-Beziehung wird ersetzt durch eine App-Patienten-Beziehung. So lässt der US-amerikanische Cartoonist Scott Adams den gezeichneten Arzt zum Patienten sagen: „Dr. Watson hat ihre Krankheit diagnostiziert und auch gleich die nötigen Medikamente bestellt. Sie werden in einer Stunde per Drohne zu ihnen nach Hause geliefert.“

Demnächst werden zigtausende Menschen ihren „Arzt“ in Gestalt eines „Wearables“, das die Bewegung, die Herzfrequenz und ähnliches misst, den Glukosegehalt des Essens erkennt und die Schlafqualität überwacht, ständig bei sich tragen. Die zugehörige App wird ihnen Empfehlungen zur Gesunderhaltung senden, lange bevor Beschwerden überhaupt auftreten. Und Google hat gar den Kampf mit dem Tod aufgenommen – in Form der Tochter Calico, die an Methoden zur Verhinderung des genetischen Zelltodes forscht. „Can Google solve DEATH?“, fragte das TIME Magazine schon 2013 auf einem Titelblatt.

Das ist die eine Entwicklungslinie. Die andere ist, dass medizinische Daten eine Art Währung geworden sind. Übernahmen von Fitness-Apps im dreistelligen Millionenbereich zeigen, welchen Wert diese Daten heute schon haben – Tendenz schnell steigend.

Was bedeutet das für die Medizin? Wird einfach ein neues, das – gefühlt – hunderttausendste Expertensystem den Arzt unterstützen und werden ein paar modische, aber harmlose Apps Wellness-Feeling verbreiten? Oder wird sich die Organisation der medizinischen Versorgung grundlegend ändern?

Es gibt einiges, das für die letztere Annahme spricht. Zum Beispiel könnte man sich fragen, ob man noch Ärzte braucht, die eine sehr teure zwölfjährige Ausbildung durchlaufen, wenn doch „Dr. Watson“ die Diagnose stellt. Würde es nicht auch ein „Bachelor of Medicine“ tun, der vielleicht die wichtigsten Blickdiagnosen gelernt hat und im Übrigen ein hervorragender Kommunikator und Manager ist, der die Gespräche zwischen Patient und Computer optimiert? Allein, wenn man pro Bachelorarzt 30 000 Euro im Jahr sparen würde (gegenüber heutigen Ärztegehältern sollte das leicht möglich sein), käme man jährlich auf fast zehn Milliarden Euro Einsparpotenzial. Natürlich, es wird noch eine Handvoll Notärzte geben, die dann vielleicht von Uber bereitgestellt werden. Und wenn „Dr. Watson“ das Rezept schreibt, dann kann man es auch gleich per Post, Taxi oder Drohne ausliefern lassen. Der Wegfall von 20 000 öffentlichen Apotheken ersparte ebenfalls eine Menge Geld.

Abhängig von Internetkonzernen

Noch etwas weiter gedacht: Warum kommunizieren die Patienten nicht gleich mit ihrer Kranken- oder Gesundheitskasse? Warum sollte ein Sozialversicherungsfachangestellter nicht in der Lage sein oder durch Schulung in die Lage kommen, ein Gespräch mit „Dr. Watson“ zu vermitteln? Dann wären Kostenträgerschaft und Leistungserbringung in einer Hand, und obendrein fließen alle Daten (als Währung!) an einer Stelle zusammen, wo sie sofort wieder für Forschungs- oder Marketingzwecke genutzt werden können. Und vielleicht könnte man selbst die Krankenkassen „verschlanken“ (das heißt, Mitarbeiter entlassen), wenn die Patienten gleich mit Google, Apple oder IBM sprechen.

Dann sind wir bei jährlichen Einsparungen von Dutzenden von Milliarden Euro, mit der die Solidargemeinschaft (die dann freilich nicht mehr so solidarisch ist) nicht länger belastet werden müsste, und die für den freien Markt zur Verfügung stünden.

Unnötig zu betonen, dass man als Arzt eine solche Entwicklung schrecklich fände. Besonders ärgerlich scheint, dass die Zerstörung der Arzt-Patienten-Beziehung von interessierter Seite auch noch als „Emanzipation“ der Patienten verkauft wird. Dabei gerät der Patient doch nur in eine neue Abhängigkeit, nämlich von Internetkonzernen. Deren Handeln hat den Konsumenten längst entmündigt (wer weiss schon, was mit den eigenen Computer- und Handydaten passiert?).

Aber das ist eine Sollens-Aussage. Als Ökonom muss man auch über Seins-Aussagen der Form nachdenken: Wie wird sich die Medizin entwickeln, wenn man die gegenwärtigen Trends sich selbst überlässt? Eines dürfte sicher sein: Wenn irgendwo mehr als 30 Milliarden Euro Reingewinn, nämlich Kostensenkung, allein in Deutschland vergraben sind, dann werden sich Unternehmen finden, die danach suchen.

Und es werden wahrscheinlich die paar Unternehmen sein, die heute schon die Internetwelt beherrschen und aus ihren Monopolrenditen Widerstände wegkaufen können. Allein Apple hielt Anfang 2016 rund 200 Milliarden Dollar in der Kriegskasse. Wollte es sich zwei Logistiker und eine Bank zulegen, könnte das Unternehmen für ein Drittel seines Cashbestandes mal eben die Deutsche Bank, die Deutsche Post und die Lufthansa zusammen kaufen. Wahrscheinlich wird es das so bald nicht tun, weil es sich keine Klötze ans Bein binden möchte, aber es zeigt, wie die Gewichte verteilt sind.

Ärzte werden weiter haften

Was tun? Zunächst ist es vielleicht sinnvoll, einen Moment innezuhalten und zu überlegen, welche Versprechungen der Digitalisierungsvermarkter wirklich werthaltig sind und welche nicht. Zweitens haben EDV-Firmen ein Problem: Sie können nicht haften; zumindest wird man zukünftig Ärzte brauchen, die – rechtlich – Verantwortung für Fehler übernehmen. Und schließlich wäre es wahrscheinlich eine gute Idee, wenn die Medizin selbst Daten sammelt. Nach einer aktuellen Untersuchung tun das knapp die Hälfte der Fachgesellschaften. Zu überlegen wäre, ob die Gesellschaften die richtige Trägerstruktur sind oder ob es eine andere Organisation braucht.

Ökonomen definieren sich häufig als Experten für die effiziente Verwendung knapper Mittel. In Zeiten klammer öffentlicher Kassen und des anhaltenden Kostendrucks im „Gesundheits“-wesen liegt es nahe, dass sie sich besonders für die Steuerung der Medizin berufen fühlen. Tatsächlich haben sich in den letzten Jahren auf allen Ebenen Kompetenzen von Ärzten weg und in Richtung Ökonomen bewegt – vom Chefarzt zum Geschäftsführer, von ärztlichen zu nichtärztlichen Organisationen.

Diese Entwicklung wird häufig, aber nicht sehr präzise als „Ökonomisierung“ der Medizin bezeichnet. Erstens ist „Ökonomisierung“ (zum Beispiel der Muskelaktivität oder anderer Vorgänge), also die Verbesserung der Effizienz, ja ein durchaus erwünschter Effekt. Mit „Ökonomisierung der Medizin“ soll aber etwas Unerwünschtes bezeichnet werden. Man müsste also zumindest von „Ökonomitis“ statt „Ökonomisierung“ sprechen. Zweitens ist die Überfremdung der Medizin durch Ökonomen nur ein Teil des Gesamtproblems, wahrscheinlich nicht einmal der wichtigste.

Ökonomie selbst kontrollieren

Nun ist die „Ökonomie“ kein in sich geschlossenes theoretisches System (und verhält sich hierin ganz anders als die Medizin), sondern eher ein Konglomerat von Theorien, die nur lose miteinander verbunden sind, nämlich dadurch, dass sie alle „irgendwie“ mit Geld zu tun haben. Man denke zum Beispiel an volkswirtschaftliche Mikroökonomie versus Steuerlehre. Insofern gibt es auch viele, ganz unterschiedliche „Gesundheits“-ökonomien.

Auch kann die Anwendung einzelner ökonomischer Instrumente auf die Medizin durchaus nützlich sein. Der 99. Deutsche Ärztetag in Köln wies schon 1996 darauf hin, dass bei sinkender Lohnquote (das heißt desjenigen Teils des Bruttosozialproduktes, der in Form von Löhnen und Gehältern ausgeschüttet wird) die GKV-Beitragssätze auch steigen müssen, wenn die Ausgaben stabil bleiben. Diese Erkenntnis hat der Sachverständigenrat einige Jahre später ebenfalls übernommen.

Gefährlich wird es immer dann, wenn Nur-Ökonomen, die die Komplexität der Medizin mit ihren zahlreichen, schwierigen Abwägungsfragen unterschätzen oder gar übersehen, Steuerungsinstrumente entwickeln, die für die Medizin nicht geeignet sind. Ein aktuelles Beispiel ist der Wildwuchs an Qualitätsmessinstrumenten, die schlicht nicht funktionieren. So wurde letztes Jahr beispielsweise ein Pflegeheim nach der MDK-Methodik mit der Bestnote 1,0 bewertet, das kurze Zeit später von der Heimaufsicht geschlossen wurde, weil (wahrscheinlich) mehrere Patienten durch falsche Medikamentengabe umgebracht und andere willentlich verletzt wurden. Eine solche Fehlinformation ist schlechter, als keine zu haben. Hierher gehören auch falsche „Incentives“, die unärztliches Verhalten – zum Beispiel zur DRG-Optimierung – auch noch finanziell belohnen.

Was kann die Medizin hier tun? Zunächst sollte man sich eingestehen, dass die Medizin sich das Thema hat aus der Hand nehmen lassen. Zweitens wird der Kostendruck anhalten, die daraus resultierenden Fragestellungen werden nicht einfach verschwinden. Die Ärzte sollten die Ökonomie selbst kontrollieren und so einsetzen, dass sie den Patienten zum Vorteil gereicht. Man könnte auch sagen, die Medizin sollte die „Gesundheits“-ökonomie „phagozytieren“, also alles Nützliche aufnehmen und sinnvoll anwenden, alle unnützen Theorien aussortieren. Dazu müsste in den medizinischen Fakultäten mit einigen medizinökonomischen Lehrstühlen das Medizinstudium angereichert werden. Insbesondere müsste der Einfluss der Medizin auf die „Gesundheits“-Politik besser werden. Der Kontrolle der Medizin sind neue Angebote nichtärztlicher Einrichtungen häufig entzogen. Dazu gehören zum Beispiel manche Präventionsangebote der Krankenkassen oder Teile des Betrieblichen Gesundheitsmanagements.

Neue Anbieter und Manager

Es scheint ein zunehmendes Bedürfnis nach „aufsuchender“ Medizin zu geben, das sich auch zum Beispiel im Trend zu „Wearables“, Gesundheits-Apps etc. ausdrückt. Manche Gesundheitswissenschaftler fordern geradezu, die Kontrolle der medizinischen Versorgung von der Medizin auf die Gesundheitswissenschaft zu übertragen, die zugleich soziologische, epidemiologische und andere Ansätze integriert.

Noch sind solche Forderungen nicht wirklich ernst zu nehmen. Bei einer weiteren Schwächung der Profession könnten sie aber mittel- bis langfristig gefährlich werden. Ärzte sollten den Bedürfnissen der Patienten und der Noch-nicht-Patienten nach mehr aufsuchender Medizin entsprechen.

Man kann schließlich die Frage auch einmal umdrehen: Können Ökonomen, Manager, IT-Experten und andere etwas von der Medizin lernen? Ja, das geht. Die (somatische) Medizin funktioniert heute als Theorie sehr gut; Krankheiten lassen sich gut beschreiben und häufig günstig beeinflussen. Im Gegensatz dazu sind volkswirtschaftliche Modelle häufig widersprüchlich.

Der Wirtschaftsnobelpreisträger Joseph E. Stiglitz formulierte es so: Die Ökonomie ist die einzige Wissenschaft, in der zwei Forscher sich den Nobelpreis teilen können, weil ihre Theorien sich gegenseitig widerlegen. Das war in der Medizin früher auch so, nämlich zur Zeit der Humoralpathologie. Insofern könnte man Erfahrungen aus der Entwicklung der Medizin – insbesondere ihre empirische Fundierung – durchaus für ökonomische Theorien fruchtbar machen.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2016; 113(33): A 1485–8

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Dr. rer. pol. Christian Thielscher ist Prakt. Arzt, Dipl.-Kfm. , Dipl.-Volksw. und leitet des medizinökonomische Kompetenzcentrum der FOM Hochschule für Oekonomie und Management,
Sigsfeldstraße 5, 45141 Essen.

Abbildungen und Tabellen

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