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Dtsch Arztebl 2016; 113(33-34): A-1473 / B-1243 / C-1223


Bühring, Petra

Psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser: Individuelle Budgets bleiben

POLITIK


Mit dem „Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen“ wird eine Neuausrichtung des Vergütungssystems vorgenommen. Neues gibt es auch für die Versorgung.

Das Bundeskabinett hat am 3. August den Entwurf eines „Gesetzes zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen“ (PsychVVG) beschlossen. Damit hat sich die Bundesregierung von dem Ziel, ein Vergütungssystem einzuführen, das Arbeit und Aufwände in psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäusern über landeseinheitliche diagnosebezogene Tagesentgelte bezahlt, verabschiedet. Anstelle dessen ist ein krankenhaus-individuelles Budgetsystem vorgesehen, bei dem die regionalen und strukturellen Besonderheiten in der Leistungserbringung berücksichtigt werden können. Die bislang vorgesehene Konvergenz zu landeseinheitlichen Preisen entfällt. Vielmehr soll jetzt die Verhandlungskompetenz der Vertragspartner vor Ort gestärkt werden, heißt es in dem Gesetzentwurf.

Einführung des neuen Entgeltsystems ab 2018

Der PEPP-(Pauschaliertes Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik-)Katalog wird jedoch als Budgetbemessungsinstrument fortgeschrieben. Im Gesetzentwurf heißt es jedoch nicht mehr PEPP, sondern „bundesweites und empirisch kalkuliertes Entgeltsystem“. Es soll wegen der geänderten Rahmenbedingungen überarbeitet werden, die Pauschalierung soll gestärkt und der Dokumentationsaufwand vermindert werden. Ab dem Jahr 2018 muss das neue Entgeltsystem von allen psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen angewendet werden. Das heißt, die Anwendung auf freiwilliger Grundlage wurde um ein weiteres Jahr zu budgetneutralen Bedingungen verlängert.

Daneben sind die wichtigsten Regelungen des Kabinettentwurfs die folgenden:

  • Verbindliche Mindestvorgaben zur Personalausstattung

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) erhält den Auftrag, bis zum 1. Januar 2020 verbindliche Mindestvorgaben zur Personalausstattung psychiatrischer und psychosomatischer Krankenhäuser festzulegen. Die Personalvorgaben sollen sich, soweit möglich, aus den S3-Leitlinien ableiten lassen und somit zu einer evidenzbasierten Versorgung beitragen. Der G-BA muss dabei die Anforderungen der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) zur Orientierung heranziehen. Letztere gilt bis 2020.

  • Leistungsbezogener Krankenhausvergleich

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) werden verpflichtet, einen leistungsbezogenen Krankenhausvergleich zu entwickeln. Damit soll transparent werden, inwieweit unterschiedliche Budgethöhen auf Leistungsunterschiede, regionale oder strukturelle Besonderheiten oder andere Aspekte zurückzuführen sind.

  • Kalkulation auf empirischer Datengrundlage

Die Kalkulation des Entgeltsystems erfolgt weiterhin auf Grundlage empirischer Daten und unter Verwendung der Kostendaten der Kalkulationshäuser. Perspektivisch soll die Kalkulation auf den Vorgaben zur Sicherung der Qualität erfolgen, die der G-BA verbindlich festlegen soll.

  • Stationsäquivalente Akutbehandlung im häuslichen Umfeld

Für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen wird eine stationsäquivalente psychiatrische Akutbehandlung im häuslichen Umfeld („Home-Treatment“) durch spezielle Behandlungsteams als Krankenhausleistung eingeführt. Damit will der Gesetzgeber die sektorübergreifende Versorgung stärken und stationäre Aufenthalte vermeiden oder verkürzen.

  • Mehr Transparenz in psychiatrischen Institutsambulanzen

Die Datengrundlage der psychiatrischen Institutsambulanzen soll verbessert werden, indem das Leistungsgeschehen dort differenzierter dargestellt und der notwendige Personalaufwand transparent gemacht wird. GKV-Spitzenverband, DKG und PKV werden deshalb verpflichtet, Mindestdifferenzierungsmerkmale festzulegen.

  • Psychosomatische Institutsambulanzen werden ermächtigt

Auch psychiatrische Krankenhäuser mit psychosomatischen Fachabteilungen sollen künftig Patienten, die der Behandlung in einer psychosomatischen Ambulanz bedürfen, ambulant behandeln können. Dieses Angebot soll nur auf Überweisung durch einen Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie genutzt werden können.

  • Bundesweites Standortverzeichnis von Krankenhäusern

Die DKG und der GKV-Spitzenverband sollen anhand gemeinsam festzulegender Kriterien ein bundesweites Standortverzeichnis von Krankenhäusern und ihren Ambulanzen erstellen, um eine bessere Grundlage für die Qualitätssicherung, Krankenhausplanung und Krankenhausstatistik zu schaffen.

Kritik und Zustimmung an dem Kabinettsentwurf halten sich die Waage. Für die Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (DGPPN), Dr. med. Iris Hauth, geht der Gesetzentwurf in die richtige Richtung: „Gut ist, dass es bei einem Budgetsystem bleibt und dass weiterhin hausintern verhandelt wird und somit die strukturellen und regionalen Besonderheiten der Krankenhäuser berücksichtigt werden“, betonte Hauth.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) erklärte, dass der Kabinettsentwurf die Rahmenbedingungen für ein Budgetsystem schaffe, bei dem die Kosten der einzelnen Krankenhäuser besser mit dem bundeseinheitlich bewerteten Entgeltsystem in Einklag gebracht werden könnten. Darüber hinaus sei positiv, dass die verpflichtende Anwendung des Entgeltsystems um ein Jahr verschoben und die Überarbeitung dieses Leistungsverzeichnisses gesetzlich vorgegeben wurde. „Damit steigen die Chancen, die Entgelte stärker an den medizinischen Erfordernissen auszurichten, ohne die Transparenz zu beeinträchtigen“, sagte Thomas Reumann, Präsident der DKG.

Die DKG bemängelt jedoch, dass die Ausfinanzierung des Personals an Kliniken nicht gesichert sei. „Klar ist, dass psychisch kranke Patienten besonders intensive persönliche Zuwendung benötigen“, betonte Reumann. Die Sicherung der Personalfinanzierung müsse deshalb oberstes Ziel sein.

Der Marburger Bund (MB) ist der Ansicht, dass die vorgesehenen Mindestanforderungen zur Personalausstattung für psychiatrische Einrichtungen „Signalwirkung für die gesamte Krankenhausversorgung haben“ sollten. Die Erfahrungen mit der Abrechnung nach diagnosebezogenen Fallpauschalen in den Kliniken hätten gezeigt, welche unerwünschten Wirkungen entstünden, wenn Personalmindeststandards nicht verbindlich festgelegt werden. „Die neue Regelung für psychiatrische Kliniken kann nur ein Anfang sein“, sagte MB-Vorsitzender Rudolf Henke.

Transparenz durch Krankenhausvergleiche

Die vorgesehenen Änderungen zum leistungsbezogenen Krankenhausvergleich gehen nach Ansicht der DKG ebenfalls „in die richtige Richtung“. Der noch im Referentenentwurf vorgesehene durchschnittliche Landesentgeltwert als Vergleichsgröße entfällt. „Damit wird der Gefahr eines ‚Konvergenzautomatismus‘ zu landeseinheitlichen Vergütungen entgegengewirkt“, betonte der DKG-Präsident. Auch DGPPN-Präsidentin Hauth beurteilt den Wegfall der Konvergenz positiv. Transparenz könne auch über die leistungsbezogenen Krankenhausvergleiche hergestellt werden. Für diese Aufgabe, die an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus delegiert werden kann, seien intelligente Leistungsbeschreibungen wichtig. „Hier sind auch wir als Fachgesellschaft gefordert“, sagte Hauth.

Die geplante Einführung einer stationsäquivalenten Akutbehandlung im häuslichen Umfeld kritisierte Dr. med. Andreas Gassen, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV): „Der Gesetzgeber hat die hervorragenden Strukturen, die die Vertragsärzte und -psychotherapeuten im ambulanten Sektor aufgebaut haben, um psychisch erkrankte Patienten engmaschig und multiprofessionell zu betreuen, nicht berücksichtigt.“ Durch die Organisation des „Home-treatments“ ausschließlich durch die Krankenhäuser würden „neue Schnittstellenprobleme geschaffen“, erklärt Gassen.

DGPPN-Präsidentin Hauth hingegen findet die geplante neue Krankenhausleistung „innovativ“. Gut sei, dass in dem Kabinettsentwurf klar definiert sei, dass es sich dabei ausschließlich um eine Leistung für schwer psychisch Kranke, wie zum Beispiel Psychose-Patienten, handelt. „Definiert wird auch, dass es eine Behandlung ist, die sich über die Akutphase erstreckt und einen Anfang und ein Ende hat. Danach gehen die Patienten wieder zu ihrem niedergelassenen Arzt oder in die Gemeindepsychiatrie“, erklärte Hauth.

Der KBV-Vorstandsvorsitzende übt zudem Kritik daran, dass der Gesetzgeber halbherzig bleibe bei der Herstellung von Transparenz in den psychiatrischen Institutsambulanzen: „Nach wie vor sollen Krankenhäuser hier nur anonyme Daten liefern – beispielsweise 1,5 ärztliche Vollzeitstellen“, sagte Gassen. Positiv zu benennen sei hingegen die Einführung eines bundesweiten Standortverzeichnisses für Krankenhäuser und deren Ambulanzen sowie die Berücksichtigung des Überweisungsvorbehalts bei psychosomatischen Institutsambulanzen.

Das PsychVVG soll zum 1. Januar 2017 in Kraft treten. Das Gesetz bedarf nicht der Zustimmung des Bundesrates.

Petra Bühring

Kommentar

Petra Bühring, Redakteurin

In breiter Front

Mit dem Kabinettsentwurf ist das leistungsorientierte Entgeltsystem auf der Basis von landesweit vergleichbaren Tagesfallpauschalen endgültig vom Tisch. Mit dem PsychVVG wird 2017 ein Gesetz in Kraft treten, das eine Neuausrichtung weg vom Preissystem zum individuellen Budgetsystem vorgibt. Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe hat damit einen mutigen Kurswechsel vollzogen. Vorausgegangen waren massive Proteste aus der Ärzteschaft und der Pflege, die deutlich machten, dass solch ein leistungsorientiertes Preissystem den Besonderheiten psychischer Erkrankungen nicht gerecht werden kann. Gröhe erklärte sich seit 2014 bereit zu einem „strukturierten Dialog“ mit den Protestlern. Deren Stärke war ihre Einigkeit: 20 Fachgesellschaften und Verbände haben sich in breiter Front gegen die Politik gestellt und sie mit guten Argumenten überzeugen können. Obwohl es teurer wird: Die Mehrausgaben der gesetzlichen Krankenkassen belaufen sich laut Bundesregierung ab 2018 voraussichtlich auf 60 Millionen Euro pro Jahr. Die ungewohnte Entwicklung zeigt, dass es möglich ist, Ökonomisierungsbestrebungen erfolgreich entgegenzuwirken.


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