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Dtsch Arztebl Int 2016; 113(31-32): 519-24
DOI: 10.3238/arztebl.2016.0519


Radon, Katja; Nowak, Dennis; Vogelberg, Christian; Ruëff, Franziska

Berufsberatung allergiekranker Jugendlicher

MEDIZIN: Originalarbeit


Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin, AllergieZENTRUM, Klinikum der
Universität München: Prof. Dr. rer. biol. hum. Radon, Prof. Dr. med. Nowak
Comprehensive Pneumology Center, DZL, Deutsches Zentrum für
Lungenforschung, München: Prof. Dr. rer. biol. hum. Radon, Prof. Dr. med. Nowak
Technische Universität Dresden, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Klinik und Poliklinik für Kinder-
und Jugendmedizin, Dresden: Prof. Dr. med. Vogelberg
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, AllergieZENTRUM, Klinikum der Universität München: Prof. Dr. med. Ruëff

Hintergrund: Ein Drittel aller Berufsanfänger hat die Anamnese einer atopischen Erkrankung. Insbesondere die ersten Tätigkeitsmonate sind entscheidend für die Entstehung von beruflich bedingtem Asthma und beruflich bedingten Allergien sowie für die Verschlechterung bestehender Symptome. Daher sollten Jugendliche mit atopischer Vorerkrankung vor der Berufswahl evidenzbasiert beraten werden.

Methode: In einer systematischen Literaturrecherche in PubMed wurde nach Kohortenstudien gesucht, in denen die Teilnehmer von Beginn der Ausbildung über die ersten Tätigkeitsjahre auf das Neuauftreten von Asthma, Rhinitis oder Handekzem untersucht worden waren. Hierbei fanden sich 514 Artikel, deren Abstracts gesichtet wurden; daraufhin wurden 85 Volltexte analysiert. Von diesen erfüllten 24 die Einschlusskriterien.

Ergebnisse: Eine Atopie und manifeste allergische Vorerkrankungen (allergische Rhinitis, atopische Dermatitis) sind nach derzeitiger Evidenz die Hauptrisikofaktoren für berufsspezifische Erkrankungen. Die vorliegenden Studien zeigen mit 9–64 % eine sehr variable Vorhersagekraft der Ausgangsbefunde für die spätere Entwicklung einer berufsspezifischen Erkrankung. Daher sollte nur Jugendlichen mit schwerem Asthma oder schwerem atopischem Ekzem von einer Tätigkeit in einem Risikoberuf, wie Tierpfleger oder Friseur, abgeraten werden. Jugendliche mit anderen atopischen Vorerkrankungen sollten über ihr individuelles Risiko beraten werden.

Schlussfolgerungen: Aufgrund des eher geringen Vorhersagewertes atopischer Vorerkrankungen ist die Sekundärprävention besonders wichtig. Hierzu gehört in den ersten Tätigkeitsjahren eine engmaschige Kontrolle des Symptomverlaufs. Treten Sensibilisierungen oder Symptome auf, muss sorgfältig abgewogen werden, ob eine Expositionsreduktion ausreichend ist, um den Beruf weiter auszuüben.

Etwa ein Drittel der Jugendlichen im Alter zwischen 14 und 17 Jahren leidet an mindestens einer atopischen Erkrankung. Am häufigsten ist hierbei die Diagnose allergische Rhinitis (20 %), gefolgt von Neurodermitis (16 %), Asthma bronchiale (8 %) und allergischem Kontaktekzem (6 %) (1). Dies führt dazu, dass in Deutschland jedes Jahr etwa 170 000 Jugendliche mit atopischen Vorerkrankungen einen Ausbildungsvertrag abschließen (1, e1). An vielen Arbeitsplätzen sind die Jugendlichen gegenüber Allergenen und Irritanzien exponiert.

Die hohe Zahl von Atopikern (mit Vorgeschichte einer IgE-vermittelten Sensibilisierung oder manifesten Erkrankung) in der Allgemeinbevölkerung und deren häufige Exposition gegenüber Allergenen und Irritanzien am Arbeitsplatz führen dazu, dass Asthma und Dermatosen in Industrieländern vielfach die verbreitetsten Berufskrankheiten darstellen (e2). Der beruflichen Exposition werden international circa 16 % der Asthmaerkrankungen (e3) und ein vermutlich hoher Anteil der Handekzeme im Erwachsenenalter zugeschrieben. Dabei ist der Anteil der Erkrankungen, die sich durch Exposition am Arbeitsplatz verschlechtern, höher als der durch den Arbeitsplatz neu verursachten Erkrankungen (e4e8). Die Inzidenz des Berufsasthmas in Europa ist seit 2007 konstant hoch (2). In Deutschland wurden 2014 insgesamt 26 058 Fälle eines begründeten Verdachts auf eine berufsbedingte Haut- oder Atemwegserkrankung angezeigt, die durch chemische oder allergische Auslöser verursacht wurden (e9). Bei der Zahl der anerkannten Berufskrankheiten lagen sie im Jahr 2014 mit 1 161 Fällen auf dem dritten Platz, nur übertroffen durch Lärmschwerhörigkeit und asbest-bedingte Erkrankungen (e9). Die große Differenz zwischen angezeigten und anerkannten Fällen ist unter anderem darauf zurückzuführen, dass es für die Anerkennung als Berufskrankheit in Deutschland erforderlich ist, die schädigende Tätigkeit aufzugeben.

Die Inzidenz der durch die Berufstätigkeit ausgelösten Erkrankungen ist in den ersten 6–12 Beschäftigungsmonaten am höchsten (310, e10e18) und korreliert mit der Expositionshöhe und -intensität. Weiterhin gibt es aktuelle Hinweise darauf, dass auch eine beruflich bedingte Stressbelastung mit Asthma und Allergien assoziiert ist (e19).

Obwohl eine individuelle, risikobezogene Beratung wichtig wäre, um sowohl Ausbildungsabbrüche als auch die Entstehung von Berufskrankheiten zu verhindern, zeigen verschiedene Studien, dass Jugendliche mit atopischen Vorerkrankungen diese bei der Berufswahl kaum berücksichtigen und von ihnen nur 10 % dabei von einem Arzt beraten werden (1113, e20e23). Eine solche Berufsberatung führt zu einer besseren Nutzung persönlicher Schutzmaßnahmen im Beruf (12). Dies zeigt, wie wichtig eine evidenzbasierte ärztliche Beratung von Jugendlichen mit atopischen Erkrankungen ist.

Ziel dieser Arbeit war es daher, die veröffentlichten Daten zu Risikofaktoren und zum Verlauf von berufsbedingtem Asthma, Rhinitis und Handekzem in den ersten Tätigkeitsjahren zusammenzufassen und hieraus Handlungsstrategien für die evidenzbasierte Beratung zu entwickeln.

Methodik

Es wurde eine systematische Literaturrecherche für den Zeitraum ab Beginn des Jahres 2011 in der Datenbank PubMed durchgeführt. Eine genaue Beschreibung der Vorgehensweise findet sich im eKasten.

Für Rhinitis und Asthma wurde das Positionspapier der European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) für die Auswahl von Studien, die vor 2011 erschienen sind, zugrunde gelegt (14). Einschränkend muss darauf hingewiesen werden, dass die Autoren des Positionspapiers aufgrund mangelnder Datenqualität (vor allem, weil nichtexponierte Vergleichsgruppen fehlten) nur expertenbasierte und keine evidenzbasierten Empfehlungen aussprechen konnten. Für Hauterkrankungen wurde die Literatursuche auf den Zeitraum seit 1965 ausgeweitet.

Mit dieser Suchstrategie wurden 908 Artikel gefunden, von denen nach Titelsichtung 514 für eine Sichtung der Zusammenfassungen ausgewählt wurden. Unter diesen wurden 85 potenziell geeignete Volltexte identifiziert, von denen 24 als relevant für dieses Review eingestuft wurden.

Ergebnisse

Atemwegserkrankungen

Nur fünf der 15 die Atemwege betreffenden Publikationen stellten die Ergebnisse prospektiver Kohortenstudien dar, in denen die Berufsanfänger bereits vor oder von Expositionsbeginn an beobachtet worden waren (610). Diese beinhalteten auch Daten zu Risikofaktoren vor Ausbildungsbeginn (eKasten, eTabelle 1). Zwei Studien wurden in der Allgemeinbevölkerung durchgeführt (6, 9); eine weitere umfasste eine kleine nichtexponierte Vergleichsgruppe (8). Eine Studie von Acouetey und Kollegen befasste sich über einen Beobachtungszeitraum von zwei Jahren bei 251 Auszubildenden in Bäckereien/Konditoreien und im Friseurhandwerk mit genetischen Prädiktoren für Berufsasthma (10). Eine weitere Studie war mit 37 Teilnehmern sehr klein, und die Beobachtungsdauer war mit nur einem Jahr sehr kurz (7).

Die anderen prospektiven Kohortenstudien betrachteten die ersten Jahre erst nach Ausbildungsende (15) oder nahmen nicht nur Berufsanfänger auf (16, 17). Darüber hinaus fanden sich zwei Publikationen aus einer retrospektiven Kohorte (18, 19) sowie fünf Fallkontrollstudien (2024), teilweise eingebettet in die bereits vorgestellten Kohortenstudien (2022).

Asthma/Atemwegssymptome

Fasst man die Ergebnisse des EAACI-Positionspapiers (14) und die neueren Studien zusammen, so fand sich in acht dieser Studien eine atopische Veranlagung in der Vorgeschichte als Risikofaktor für Asthma beziehungsweise Atemwegssymptome (eTabelle 2). In fünf Studien wurde eine bereits vorher bestehende Sensibilisierung gegenüber beruflichen Allergenen als Risikofaktor für respiratorische Beschwerden (Rhinitis und Asthma) festgestellt. Drei Studien gaben Hinweise darauf, dass eine vorher bestehende bronchiale Hyperreagibilität insbesondere mit dem späteren Auftreten von Asthma beziehungsweise Atemwegssymptomen assoziiert ist.

Weitere mögliche Risikofaktoren für die Entwicklung eines arbeitsbedingten Asthmas beziehungsweise für die Verschlechterung eines bestehenden Asthmas in den ersten Berufsjahren wurden in nur wenigen Studien untersucht. Frauen sind demnach häufiger betroffen als Männer; Aktivrauchen und Passivrauchexposition in der Jugend werden als ungünstige prognostische Faktoren beschrieben.

Allergische Rhinitis und berufstypische Sensibilisierung

Ebenso wie beim Asthma ist eine vorher bestehende Sensibilisierung gegenüber ubiquitären Allergenen der wichtigste Risikofaktor für eine berufstypische Sensibilisierung und das Neuauftreten einer allergischen Rhinitis (eTabelle 2). Die berufstypische Sensibilisierung kann asymptomatisch bleiben oder zu einer allergischen Rhinitis, zu Atemwegssymptomen am Arbeitsplatz und in der Folge zu Berufsasthma führen, wobei der sogenannte atopische Marsch (vom atopischen Ekzem zu allergischer Rhinitis und Asthma) nicht in allen Kohortenstudien bestätigt werden konnte (25).

Hauterkrankungen

In den neun eingeschlossenen Publikationen zu beruflichen Hauterkrankungen (eKasten, eTabelle 3) erwiesen sich eine Anamnese von atopischem Ekzem (26, e24), ein positiver Atopie-Score nach Diepgen et al. (27, 28, e17, e25) und Feuchtarbeit (4, 5, 27, 28, e26) als wichtigste Risikofaktoren für ein beruflich bedingtes Handekzem (eTabelle 4). Verschiedene andere Indikatoren für eine atopische Hautdiathese, wie Anamnese von Beugenekzem oder von trockener Haut, waren ebenfalls Risikofaktoren für berufliche Handekzeme (27, e17, e27) (eTabelle 4). Ein anamnestischer Hinweis für vorher bestehende Kontaktallergien wurde nur in einer Studie untersucht und war mit einem deutlich erhöhten Risiko für das Auftreten von Handekzemen assoziiert (e17).

Ferner wurden diagnostische Verfahren als Prädiktoren für berufliche Handekzeme untersucht. Hierzu wurden verschiedene Hautfunktionstests eingesetzt, die sich teilweise als sehr sensitiv (94 %) für das spätere Auftreten von Handekzemen erwiesen. Die Tests wurden jedoch wegen schlechter Spezifität (24 %) als nicht praxistauglich beurteilt (e17).

Einige wenige Studien berechneten den positiven prädiktiven Wert einzelner Risikofaktoren für die Entstehung von beruflichem Asthma, Rhinitis und Handekzem. Dieser lag zwischen 9 und 64 % (Tabelle 1).

Diskussion

Die Berufsberatung atopisch veranlagter Jugendlicher ist aufgrund der hohen Prävalenz atopischer Erkrankungen und der möglichen Folgen für die Patienten und indirekt für die Gesellschaft sehr wichtig. Die vorliegende Literatur ergibt nur einige wenige gesicherte prädiktive Faktoren – dazu zählen vorher bestehende Erkrankungen und eine asymptomatische Sensibilisierung gegenüber ubiquitären Allergenen.

Intuitiv könnte die Schlussfolgerung gezogen werden, dass alle Atopiker und Asthmatiker grundsätzlich von risikobehafteten Berufen ausgeschlossen werden sollten. Dies ist allerdings nur für Patienten mit schwerem Asthma oder einem schweren atopischen Ekzem eindeutig zu empfehlen (e28). Für die übrigen Vorerkrankungen zeigen diverse Studien, dass diese Maßnahme – ganz abgesehen von ihren ethischen Implikationen – nicht effizient wäre, da die Mehrheit der Atopiker keine beruflich verursachte Asthma- oder Rhinitis-Erkrankung entwickeln wird. So müsste man zum Beispiel drei von zehn Atopikern von einer Risikotätigkeit abraten, um einen Fall von Berufsasthma zu verhindern (29, e29). Dies ist in Anbetracht des hohen Anteils von Atopikern in der Bevölkerung als alleiniges Entscheidungsmerkmal in der individuellen Beratung wenig zielführend. Aber demjenigen, der bereits vor Ausbildungsbeginn eine spezifische Sensibilisierung gegenüber einem für eine Tätigkeit relevanten und nicht sicher zu vermeidenden Arbeitsstoff aufweist und bei Kontakt spezifische Symptome (Rhinitis, Asthma, Ekzem) entwickelt, ist von der Tätigkeitsaufnahme abzuraten.

Um das individuelle Gesamtrisiko eines Patienten in den ersten Berufsjahren auf Grundlage der epidemiologischen Studien vorhersagen zu können, wurden in einer deutschen Studie Prädiktionsmodelle entwickelt (6) und online als Risikorechner zur Verfügung gestellt (www.allergierisiko.de). Dieser Risikorechner zeigt deutlich, wie stark in einem Hochrisikoberuf das individuelle Risiko eines Atopikers (im Vergleich zu dem eines Nicht-Atopikers) für die Entwicklung von Asthma in den ersten Tätigkeitsmonaten von den weiteren Ko-Faktoren abhängt: Ist kein anderer Risikofaktor für Asthma vorhanden, steigt das Risiko, Asthma neu zu entwickeln, durch den Risikofaktor Atopie von 0,5 auf 2,3 %. Weitere Risikofaktoren für Asthma sind hiernach:

  • weibliches Geschlecht
  • hoher sozioökonomischer Status
  • mindestens ein Elternteil mit Asthma oder atopischer Dermatitis
  • Passivrauchexposition in der Pubertät
  • nicht gestillt
  • keine Geschwister.

Liegen bei einem Patienten alle genannten weiteren Risikofaktoren vor, beträgt das Risiko für die Neuentwicklung von Asthma für Nicht-Atopiker 32 % und für Atopiker 70 %. Ob diese Vorhersagen richtig sind, sollte in weiteren Studien überprüft werden.

Die vorliegenden Untersuchungen geben Hinweise darauf, dass Rhinitis (e10, e30, e31) und Handekzeme (26) besonders häufig zu einem Tätigkeitsabbruch und einer Expositionsvermeidung führen. Es ist daher ratsam, Jugendliche mit einem entsprechenden Risikoprofil gerade zu Beginn der Ausbildung in Hochrisikoberufen engmaschig zu untersuchen, um rechtzeitig sekundärpräventive Schritte, wie etwa eine Frühbehandlung und individuelle Schutzmaßnahmen, einzuleiten. So kann der Abbruch der Ausbildung verhindert und die Gesundheit erhalten werden. Betriebsärzte sowie gegebenenfalls Pneumologen und Hautärzte sind hier wichtige Partner. Ein Untersuchungsintervall von 6 bis 12 Monaten über die ersten zwei Ausbildungsjahre ist bei Jugendlichen mit einem erhöhten Risikoprofil in den Ausbildungsberufen empfehlenswert, die beispielhaft in Tabelle 2 dargestellt sind (14, e10, e32).

Aktuelle Studien deuten darauf hin, dass Überwachungsprogramme und Schulungsmaßnahmen das Risiko für berufsbedingtes Asthma (e2, e33e36) und auch von Handekzemen (610) reduzieren können. Eine Intervention in der Sekundarstufe allgemeinbildender Schulen zeigte, dass sich das Wissen der Jugendlichen über Berufsasthma und -allergien durch den Einsatz virtueller Patienten im Unterricht langfristig verbessern lässt (e37) (www.volle-puste.de). Für den Hautschutz und die Basistherapie bei Berufsanfängern erwiesen sich Schulungsmaßnahmen ebenfalls als effektiv (e38). Ohne solche Maßnahmen setzt nur etwa ein Drittel der Beschäftigten Präventionsmaßnahmen um (e39). Maßnahmen der Sekundärprävention schienen hingegen nicht so effektiv zu sein wie die komplette Allergenvermeidung (e40e43). Eine aktuelle Untersuchung von Muñoz et al. konnte dies hingegen nicht bestätigen (e44). Wichtig ist, dass vor Kündigung oder überstürzter Tätigkeitsaufgabe eine sorgfältige fachärztliche Diagnostik erfolgt. Diese sollte bei Verdacht auf Berufsasthma immer auch ein Lungenfunktions-Monitoring durch den Patienten selbst über mindestens drei Wochen mit und ohne Arbeitsexposition umfassen (30). Besteht der Verdacht auf eine allergische Kontaktsensibilisierung, sollten auch Epikutantests vorgenommen werden (e45).

Limitationen

Die hier systematisch zusammengefassten Studien zeigen eine eher spärliche Datenlage. Es fehlen vor allem Langzeitbeobachtungsstudien in der Allgemeinbevölkerung, die die Teilnehmer von der Berufswahl bis über die ersten Berufsjahre hinweg beobachten. Die bisher durchgeführten Studien in Hochrisikoberufen fokussierten vor allem auf die klassischen gefährdenden Berufe, wie Krankenpfleger, Friseure, Mitarbeiter in Tierlaboren und Bäcker/Konditoren. Nur sehr wenige Studien schlossen eine nichtexponierte Vergleichsgruppe ein. Auch wurden außerberufliche Faktoren kaum berücksichtigt. Viele der vorliegenden Studien weisen methodische Mängel auf, wie zum Beispiel zu kurze Beobachtungszeiten, geringe Teilnehmerzahlen und keine adäquate statistische Modellierung.

Die Literaturrecherche erfolgte nur in der Datenbank PubMed, da zu erwarten war, dass dieses rein medizinische Thema zu Publikationen führt, die in PubMed aufgeführt werden. Die nicht in Zeitschriften veröffentlichte Literatur wurde nicht gesichtet. Es konnten nur Referenzen in vier Sprachen eingeschlossen werden. Es ist daher möglich, dass einige wenige relevante Studien nicht eingeschlossen wurden. Dies dürfte die Ergebnisse der Literaturübersicht aber nicht maßgeblich beeinflusst haben, da die Befunde der vorliegenden Arbeiten generell konsistent sind.

Resümee

Etwa ein Drittel der Auszubildenden in Deutschland hat ein erhöhtes Risiko für Berufsasthma, -allergien und -dermatosen. Der individuelle Vorhersagewert einzelner Parameter ist zu gering, um jugendlichen Atopikern generell von bestimmten Berufen abzuraten. Bei schwerem Asthma oder atopischem Ekzem und einer berufsrelevanten sowie einer klinisch manifesten Sensibilisierung sollen Risikoberufe vermieden werden. Alle jugendlichen Atopiker, die eine Tätigkeit in einem Risikoberuf beginnen wollen, sollten vor Beginn über Risiko und Präventionsmaßnahmen informiert werden und über die ersten 2–3 Jahre nach Expositionsbeginn im Abstand von 6–12 Monaten nachuntersucht werden. Neben der Erhebung von Vorerkrankungen und einer allgemeinen körperlichen Untersuchung erscheinen bei Verdachtsmomenten in der Anamnese ein Hautpricktest auf allgemeine und berufsspezifische Allergene, eine Lungenfunktionsuntersuchung und – bei arbeitsplatzbezogenen Atemwegsbeschwerden – unspezifische bronchiale Provokationstests (Methacholin) angezeigt (14). Prophetische allergologische Tests mit berufsspezifischen Testreihen bei Personen ohne bisherige allergologische Erkrankung sind dagegen nicht indiziert (e46).

Danksagung
Wir danken dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales für die finanzielle Unterstützung bei der Durchführung sowie dem Wissenschaftlichen Beirat der SOLAR-Studie für die Beratung.

Interessenkonflikt
Prof. Vogelberg nahm an Advisory Boards der Firma ALK-Abelló teil.

Prof. Radon, Prof. Nowak und Prof. Ruëff erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 18. 1. 2016, revidierte Fassung angenommen: 14. 4. 2016

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. rer. biol. hum. Katja Radon
Center for International Health
Institut für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin
Klinikum der Universität München (LMU)
Ziemssenstraße 1
80336 München
katja.radon@med.lmu.de

Zitierweise
Radon K, Nowak D, Vogelberg C, Ruëff F: Career advice for young allergy patients—a systematic review. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 519–24.
DOI: 10.3238/arztebl.2016.0519

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Literatur


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