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Dtsch Arztebl 2013; 110(48): A-2312 / B-2032 / C-1966


Kühlein, Thomas; Freund, Tobias; Joos, Stefanie

Patientenorientierte Medizin: Von der Kunst des Weglassens

THEMEN DER ZEIT


Erlangen,Allgemeinmedizinisches Institut: Prof. Dr. med. Kühlein, Universitätsklinikum Heidelberg, Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung: Dr. med. Freund, Dr. med. Joos

Bildet man Morbidität über ärztliche Diagnosen und Leistungen ab, ergibt sich ein merkwürdiges Paradox: Mehr ärztliche Tätigkeit führt zu mehr Morbidität. Eigentlich müsste es umgekehrt sein.

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Morbidität als epidemiologische Messgröße weist aus, wie häufig Krankheiten in der Bevölkerung zu einem bestimmten Zeitpunkt oder in einem bestimmten Zeitraum vorkommen. Sie wird meist als Inzidenz oder Prävalenz ausgedrückt (1). Krankheit wiederum ist definiert als jede Abweichung, subjektiv oder objektiv, vom Zustand physischen oder psychischen Wohlbefindens (2). Die Definition des Begriffs Krankheit ist ähnlich problematisch wie die des Begriffs Gesundheit. Deren Definition durch die WHO, als „ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen“ (3), ist – weil unerreichbar für die meisten Menschen – oft kritisiert worden.

Beide Definitionen beziehen sich auf das Befinden und damit die subjektive Wahrnehmung. Das deutsche Wort Krankheit lässt sich im Englischen in „illness“, „disease“ und „sickness“ unterscheiden (2, 4). „Sickness“ bezeichnet die soziale Folge des Krankseins und soll hier nicht weiter behandelt werden. „Illness“ steht für die Symptome, Einschränkungen, Ängste, Sorgen und Bedeutungen, die das Leiden im Leben des Patienten ausmachen. „Disease“ dagegen ist die Krankheit als Konzept, wie sie unabhängig von individuellen Personen in Lehrbüchern beschrieben wird. Arthur Kleinman definiert „disease“ als das, „was man Ärzte in ihrer Ausbildung zu sehen gelehrt hat. Dieses Sehen erfolgt durch die Brille der theoretischen Sichtweisen ihrer speziellen Form klinischer Praxis. Das bedeutet, dass der Arzt die Probleme des ,sich krank Fühlens’ seitens des Patienten und seiner Familie in abgeschlossene technische Sachverhalte umformt“ (4).

Die eigentliche Morbidität jedoch wird vom Leiden der Menschen und nicht von den Krankheitskonzepten der Ärzte gebildet. Menschliches Leiden und ärztliche Diagnosen müssen nicht zwingend zusammen auftreten. Beides ist jeweils ohne das andere möglich (5, 6). Ein erheblicher Teil ärztlicher Diagnosen verursacht für die meisten Patienten, die diese Diagnosen erhalten, zunächst einmal keinerlei Leiden. Es handelt sich dabei nicht eigentlich um Krankheiten, sondern um Risikofaktoren für Krankheiten. Beispiele sind etwa die arterielle Hypertonie, die Hypercholesterinämie, die Osteoporose und viele andere. Was als Krankheit und was als Risikofaktor für Krankheiten angesehen wird, unterliegt erheblichen Wandlungen im historischen Verlauf und kann dem Verdacht einer gewissen Willkür nicht entgehen (7).

Diagnosen ohne Nutzen

Diagnosen, beziehungsweise die damit verbundenen Krankheitskonzepte, haben sich in den vergangenen Jahrzehnten immer weiter weg von den Leiden der Menschen, hin zu technisch erzeugbaren Befunden bewegt. Als einer der ersten verwies der Labormediziner Ludwik Fleck auf diesen Sachverhalt. In seinem Buch „Die Entstehung und Entwicklung einer wissenschaftlichen Tatsache“ beschrieb er 1935 die Wandlung des hinter der Bezeichnung Syphilis liegenden Konzepts von der Geschlechtskrankheit im Allgemeinen hin zu ausschließlich den Fällen, bei denen eine positive Wassermannreaktion nachgewiesen werden konnte (8). Der technische Befund ermöglichte eine Diagnosestellung auch dort, wo kein Leiden vorhanden war.

Ein anderes Beispiel ist die Angina pectoris. Für deren Diagnosestellung genügte lange Zeit das typische Beengungsgefühl in der Brust. Inzwischen gilt diese Symptomdiagnose nur noch für Fälle mit einem positiven Befund in der Koronarangiographie (7). Problematisch bleibt, dass der technische Befund nicht zwingend das Symptom erklärt. Schließlich gibt es auch positive Befunde in der Koronarangiographie ohne Angina pectoris. Durch die immer sensibleren diagnostischen Möglichkeiten lassen sich feinste Abweichungen von der Norm erfassen. Dies führt, teilweise ohne jegliches Leiden, zu einer stetig zunehmenden Zahl von Diagnosen, die häufig therapeutische Konsequenzen haben, deren Nutzen für den Patienten keineswegs gesichert ist, die aber durchaus Schaden verursachen können. Was früher als Angina pectoris diagnostiziert worden wäre, wird heute durch einen positiven Troponintest zum Herzinfarkt. Wie beispielsweise beim Brustkrebs oder dem Zervixkarzinom werden Risikofaktoren für Krankheiten, Frühformen und manifeste Krankheiten in gemeinsame Stufenschemata zusammengefasst. Gesundheit, physiologische Alterungsprozesse, Risiken für Krankheit und eigentliche Krankheit verschwimmen zunehmend in Kontinuen (9, 10).

Je mehr Diagnostik man bei beschwerdefreien Menschen betreibt, umso mehr Diagnosen wird man erzeugen. Ein Beispiel ist die Früherkennung des Prostatakarzinoms. In einer jüngst publizierten Studie zeigte sich, dass durch Prostatakrebs-Früherkennung in einem Zeitraum von elf Jahren das Risiko, an Prostatakrebs zu sterben, um ein Promille gesenkt werden konnte (11). Es mussten 1 055 Männer untersucht und 37 Männer behandelt werden, um einen Prostatakrebstod zu verhindern. Die Gesamtsterblichkeit der Patienten blieb für gescreente und für nicht gescreente Patienten gleich. Mit anderen Worten: Hier wurde Morbidität aktiv vermehrt, ohne an der Gesamtmortalität etwas zu ändern.

Eine Kernaufgabe hausärztlicher Tätigkeit ist das Aushalten „diagnostischer Unsicherheit“ zusammen mit dem Patienten. Foto: picture alliance

Ähnliche Beispiele findet man zahlreich in der Medizin. Ein gerade veröffentlichter systematischer Review zeigt, dass die Durchführung von Gesundheitschecks weder die Morbidität noch die Mortalität reduziert. Dieses Ergebnis zeigte sich in der Gesamtschau wie auch bei alleiniger Betrachtung kardiovaskulärer oder onkologischer Erkrankungen. Die Vorsorgeuntersuchungen führten allerdings zu einem Anstieg bei den neu gestellten Diagnosen (12).

Wie misst sich Leiden?

Die weltweit verbreitetste Art Morbidität abzubilden, besteht in der statistischen Darstellung von Krankheitskonzepten, wie sie in der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) aufgelistet und geordnet sind. Die Zahl der von Ärzten entwickelten Krankheitskonzepte hat, vor allem aufgrund der zunehmenden Spezialisierung, in den vergangenen 100 Jahren stark zugenommen (13). Bislang war noch jede neue Version der ICD umfangreicher als die Vorgängerversion. Neben der Spezialisierung kann man hier noch eine gestiegene Ärztezahl und eine morbiditätsorientierte Vergütung als Einflussfaktoren vermuten. Auf internationaler Ebene wurde gezeigt, dass die Zahl der Spezialisten direkt mit der Menge diagnostischer sowie therapeutischer Interventionen korreliert (14).

Bildet man Morbidität über ärztliche Krankheitskonzepte ab, ergibt sich ein merkwürdiges Paradox: Mehr ärztliche Tätigkeit führt zu mehr Morbidität. Eigentlich müsste es umgekehrt sein. So liegt die Schlussfolgerung nahe, dass man die falsche Morbidität misst und zum Verteilungsmaßstab finanzieller Ressourcen macht.

Ein etablierter wissenschaftlicher Ansatz, Morbidität im Sinne patientenseitiger Krankheitslast zu messen, ist die Erfassung der Lebensqualität, beziehungsweise der Effekt medizinischer Interventionen auf diese. Da die Lebensqualität insgesamt jedoch auf deutlich mehr als nur auf dem Vorhandensein von Gesundheit oder Krankheit beruht, sind die hier gemessenen Effekte eher gering und für Ärzte kaum beeinflussbar. Hilfskonstrukte sind daher die „gesundheitsbezogene Lebensqualität“ oder noch eingeschränkter, die auf eine bestimmte Krankheit und ihre konkreten Folgen bezogene Lebensqualität (15).

Es gibt Möglichkeiten und Versuche, Morbidität im Sinne von Leiden zu messen. Sie sind alle schwieriger und aufwendiger, als nur einfach Diagnosen zu zählen. Ein möglicher Weg wäre, wie im CONTENT-Projekt in Heidelberg geschehen, zusätzlich die Beratungsanlässe, zumeist in Form von Symptomen oder Funktionseinschränkungen, zu erfassen (16). Die geeignete Klassifikation hierfür ist die weltweit viel genutzte International Classification of Primary Care (ICPC-2; 17). Ein anderer Weg wäre die Dokumentation und Kodierung funktioneller Einschränkungen über die International Classification of Functioning (ICF; 18). Beides ist mit einem zusätzlichen, im Falle der ICF nicht unerheblichen Dokumentations- und Kodieraufwand für die behandelnden Ärzte verbunden.

Bedarfsgerecht versorgen

Auch der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich, der dem Lastenausgleich zwischen den Krankenkassen dient, versteht Morbidität im Sinne von disease und misst dies über Diagnosen und daraus folgendem ärztlichem Handeln. Das Leiden der Patienten kommt in dieser Definition nicht vor.

In einem Gesundheitssystem, das konsequent und wohlabgestimmt in die Bereiche Primär-, Sekundär- und Tertiärmedizin aufgeteilt wäre, würden Ärzte der Primärversorgungsebene alle Patienten, Ärzte der Sekundär- und Tertiärebene dagegen nur Teile der primärmedizinisch behandelten Patienten sehen. Ein auf Diagnosen aufbauendes Morbiditätskonzept würde folglich weniger Morbidität im sekundär- und tertiärmedizinischen als im primärmedizinischen Bereich erwarten lassen. Da Fachärzte aber vermutlich die schwereren Fälle mit höherem Interventionsbedarf versorgen, wäre es sinnvoll, ihnen je Fall mehr finanzielle Ressourcen zur Verfügung zu stellen. Sobald allerdings die Grenzen zwischen Primär- und Sekundärmedizin verwischen, macht eine solche Verteilung keinen Sinn mehr. So gelangen in Deutschland Patienten mit geringer Morbidität und niedrigem Interventionsbedarf schnell in einen über ihren Bedarf hinausgehenden diagnostisch-therapeutischen Bereich.

Unsicherheit aushalten

Ein gutes Beispiel dafür dürften unkomplizierte Kreuzschmerzen sein. In einer dazu im Saarland durchgeführten Studie zeigte sich, dass schon Hausärzte zu deutlicher Überdiagnostik und Übertherapie dieser Patienten neigten. Sowohl im Einsatz bildgebender Diagnostik als auch im Einsatz invasiv-technischer Therapien handelten niedergelassene Orthopäden jedoch noch deutlich weiter an den Leitlinienempfehlungen vorbei (19). Morbidität nach ärztlichen Diagnosen und Therapieaufwand zu messen und mit zusätzlichen Ressourcen zu inzentivieren, würde dieses Fehlverhalten im Sinne einer ungerechtfertigten Abweichung von evidenzbasierten Leitlinien mutmaßlich noch weiter befördern.

Eine Kernaufgabe hausärztlicher Tätigkeit ist das Aushalten „diagnostischer Unsicherheit“ zusammen mit dem Patienten und die Vermeidung unnötiger Diagnostik und Therapie (6). Dazu gehört explizit, nach Ausschluss „abwendbar gefährlicher Verläufe“ nicht primär nach Diagnosen zu suchen, sondern die Diagnose im Symptomhaften zu belassen und sich im „aufmerksamen Abwarten“ zu gedulden (test of time), um erst bei weiterhin bestehenden Symptomen eine weitere Diagnostik einzuleiten (20). Erfolgt eine Morbiditätsmessung nur über Diagnosen, bleibt korrekt durchgeführte hausärztliche Arbeit, die eher nach Ausschluss von Diagnosen strebt, weitgehend unberücksichtigt. Klassifikationen und Ressourcenverteilungen, die vor allem auf Diagnosen beruhen, laufen dem genannten hausärztlichen Handlungsideal zuwider.

Das Leiden, also die Wahrnehmung von Morbidität durch den Patienten, spielt insbesondere bei der Versorgung multimorbider Patienten eine große Rolle. Gerade hier geht es – vor allem mit zunehmendem Patientenalter – oft darum, medizinische Interventionen auf das für den Patienten Wesentliche zu begrenzen. Unterbleibt diese Begrenzung, auch dies ein merkwürdiges Paradox, droht der medizinische Fortschritt die Lebensqualität der Patienten erheblich zu senken.

Die große Aufgabe bei der Versorgung von Multimorbidität ist die Kunst des Weglassens und die Beschränkung medizinischer Interventionen auf für den Patienten Relevantes. Diese Aufgabe gehört zum Schwierigsten, was Ärzte tun müssen (21). Generalisten scheinen hier prinzipiell geeigneter als Spezialisten.

Interventionen begrenzen

Vor dem Hintergrund stetig zunehmender diagnostischer und therapeutischer Möglichkeiten erfordern die Bedürfnisse einer älter werdenden Gesellschaft für den Einzelnen oft nicht mehr Diagnostik und Therapie, sondern eine verantwortungsvolle Begrenzung medizinischer Interventionen. Diese Begrenzung sollte sich am Leiden und den persönlichen Zielen der Patienten orientieren. Durch die langfristige, kontinuierliche und umfassende Betreuung der Patienten in der Hausarztpraxis scheint diese Begrenzung eine primär hausärztliche Aufgabe. Eine klarere Trennung zwischen den Aufgaben der Primär-, Sekundär- und Tertiärmedizin könnte viele bestehende Probleme verringern. Eine nicht an Diagnosen orientierte Ressourcenverteilung und eine spezifischere Ausbildung für Primärmediziner könnten die Zahl nutzloser Diagnosen und deren schädliche Folgen verringern.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2013; 110(48): A 2312–4

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Thomas Kühlein
Universitätsklinikum Erlangen
Allgemeinmedizinisches Institut
Krankenhausstraße 12
91054 Erlangen
thomas.kuehlein@uk-erlangen.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4813

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