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Alternativen zur intravenösen Opioidgabe könnten deren Verbrauch in den USA senken

Dienstag, 15. Mai 2018

Um Schmerzen zu lindern, erhalten Patienten im Krankenhaus Opioidarzneimittel als intravenöse Injektion, oral oder subkutan. /Opioid Victor Moussa, stock.adobe.com

New Haven – Mit einem neuen Standard ist es in einem Krankenhaus in den USA gelungen, die Dosis von Opioid-Schmerzmitteln zu senken, ohne dass Kranken­hauspatienten mehr Schmerzen leiden mussten. Der neue Standard gab Ärzte und Krankenschwestern vor, die orale und subkutane Gabe von Opioiden gegenüber der intravenösen Gabe (IV) zu bevorzugen. Die Pilotstudie mit 127 Patienten publizierten Forscher vom Yale New Heaven Hospital in JAMA Internal Medicine (2018; doi: 10.1001/jamainternmed.2018.1044).

Um Schmerzen bei hospitalisierten Patienten zu lindern, erhalten sie verschreibungspflichtige Opioidarzneimittel in einer von drei Formen: über eine intravenöse Injektion (IV), oral oder subkutan. Dabei birgt die IV-Methode ein höheres Risiko für Nebenwirkungen, da Opioide schnell in das zentrale Nervensystem eindringen. Es wurde gezeigt, dass schon eine IV-Dosis Veränderungen im Gehirn verursachen kann, die mit der Sucht verbunden sind, sagten die US-Forscher.

Um einen neuen Standard für die Verschreibung von Opioiden zu testen, der die Nicht-IV-Methoden vorzieht, entwickelte das Forscherteam um Adam Ackerman eine Intervention, die Ärzte und Krankenschwestern über den neuen Standard aufklärte. Über einen Zeitraum von 3 Monaten haben die Forscher die täglichen IV-Dosen, Nicht-IV-Dosen und Gesamt-Opioiddosen pro Patient proto­kolliert. Darüber hinaus analysierten sie Schmerzwerte während der ersten 5 Tage des Kranken­haus­auf­enthalts.

Den Einsatz von Opioiden innerhalb dieser 3 Monate verglichen die Forscher mit den 6 Monaten zuvor, in denen der neue Standard noch nicht eingeführt worden war. Die intravenöse Opioiddosierung für die Interventionsgruppe konnte um 84% reduziert werden (0,06 versus 0,39 Opioiddosen/Patient/Tag, p < 0,001). Die Dosis verabreichter parenteraler Opioide gesamt sank um 55 % im Vergleich zur Kontrollgruppe. Der durchschnittliche Opioid-Belastung sank um fast 50 %, von 5,67 Morphin-Milligramm-Equivalenten (MME)/Patient/Tag auf 2,88. Die Gesamtbelastung durch Opioide nahm ebenfalls stark ab. Zudem fanden die Forscher heraus, dass die Patienten der Interventionsgruppe ähnliche, teils verbesserte Schmerzwerte hatten.

„Die Daten zeigen, dass der Opioidkonsum bei nicht-intravenösem Gebrauch den gesamten Opioidkonsum bei erwachsenen Patienten reduzieren kann und dass sich dabei die Schmerzkontrolle möglicherweise sogar verbessert“, sagte der Ko-Autor Robert Fogerty von der Yale School of Medicine (YSM) und Co-Autor der Studie. Die subkutane Gabe von Opioiden könne als Brücke dienen, um Krankenhauspatienten zu helfen, sicher zu Pillen überzugehen. Die Studie könnte zu Veränderungen bei der Verschreibung von Opioiden bei Krankenhauspatienten führen: „Sie haben das Potenzial, die Praxis zu verändern“, sagte Hauptautor Ackerman von der Yale School of Medicine. Zunächst müssten die Ergebnisse aber in weiteren Studien bestätigt werden.

Die Studie sei ein wichtiger Teil des Puzzles, um Opioide in den USA sicherer und effektiver in der klinischen Praxis einzusetzen, sagte Co-Autor Patrick G. O'Connor, Leiter der allgemeinen internen Medizin bei YSM. Opioid-Komplikationen, Überdosierungen und Todesfälle könnten mit dieser Strategie verhindert werden.

Die Effizienz der subkutanen Gabe von Opioden konnte bereits in vielen Studien nachgewiesen werden, unter anderem postoperativ, nach einer Herz-OP, nach einem Kaiserschnitt, nach gynäkologischen und pädiatrischen Eingriffen. In einer Übersichtsarbeit konnten auch die Schmerzen von Krebspatienten gleichermaßen effektiv intravenös oder subkutan behandelt werden.

Kein Modell für Deutschland

Auf Deutschland seien die Ergebnisse jedoch nicht übertragbar, sagte Winfried Häuser vom Klinikum Saarbrücken. Denn hierzulande werden Opioide nur von Ärzten und nicht von Nurse practitioners und „Physician assistants angeordnet. Über die Häufigkeit der Gabe von Opioiden und ihrem Applikationsweg liegen zudem keine repräsentativen Daten aus deutschen allgemeinmedizinischen Abteilungen vor.

Die bevorzugte Methode beim Einsatz von Opioiden in der Akutschmerztherapie ist nach meiner Erfahrung oral, etwa bei starken Schmerzen eines Schubs einer chronisch entzündlichen Darm­er­krank­ung“, schätzt Häuser, der auch für den Schmerzdienst in konservativen Abteilungen im Klinikum Saarbrücken zuständig ist.

Die intravenöse Gabe von Opioiden zur Behandlung akuter oder exazerbierter chronischer internistischer Erkrankungen ist eine absolute Ausnahme. Winfried Häuser, Klinikum Saarbrücken

In der Akutschmerztherapie würden Opioide in deutschen allgemeinmedizinischen Abteilungen aber sehr selten eingesetzt – das bestätigen auch seine Kollegen. Die intravenöse Gabe von Opioiden zur Behandlung akuter oder exazerbierter chronischer internistischer Erkrankungen ist eine absolute Ausnahme", erklärte Häusers, Experte der Deutschen Schmerzgesellschaft. Als Beispiel nennt er starke Schmerzen bei einer akuten schweren Pankreatitis mit Subileus, bei der eine orale Zufuhr nicht möglich ist. Standards, die Nicht-IV-Methoden vorziehen, sind daher in Deutschland nicht notwendig."

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