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Studie: Restriktive Infusionsvorgaben nach Operationen können schaden

Montag, 14. Mai 2018
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Melbourne – Eine restriktive intravenöse Flüssigkeitszufuhr, die eine postoperative Gewichtszunahme vermeiden soll, hat in einer randomisierten Studie im New England Journal of Medicine (2018; doi: 10.1056/NEJMoa1801601) häufiger zu Nierenschäden und zu Infektionen geführt.

Die intravenöse Gabe von Flüssigkeiten ist ein Grundpfeiler in der Behandlung chirurgischer Patienten. Es steht außer Zweifel, dass die Verluste, zu denen es während der Operation, aber auch aufgrund der perioperativ eingeschränkten Trinkmenge kommt, ausgeglichen werden müssen. In der Vergangenheit erhielten viele Patienten jedoch oft zu viel des Guten. Eine Zunahme des Körpergewichts um 4 bis 6 kg war keine Seltenheit. Die Folgen waren häufig Lungenödeme und Herzrhythmus­störungen, erinnert sich Birgitte Brandstrup vom Holbaek Hospital im Editorial.

Die von Brandstrup vor 15 Jahren in den Annals of Surgery (2003; 238: 641–648) veröffentlichten Ergebnisse einer randomisierten Studie führten vielerorts zu einem Umdenken. Die Studie hatte ergeben, dass ein restriktiver Volumenersatz zu weniger Komplikationen und zu kürzeren Kranken­haus­auf­enthalten führt. Die meisten Leitlinien plädierten heute dafür, den Patienten nur so viel Flüssigkeit zu infundieren, dass sie nach Möglichkeit nicht zunehmen. Dies könnte jedoch nach den jetzt vorliegenden Ergebnissen einer internationalen Studie zu wenig des Guten sein.

Die RELIEF-Studie („REstrictive Versus LIbEral Fluid Therapy in Major Abdominal Surgery“) hat in 47 Zentren aus 7 Ländern (ohne deutsche Beteiligung) 3.000 Patienten während und nach abdominalen Operationen auf eine restriktive oder eine liberale intravenöse Volumenzufuhr randomisiert. Die restriktive Strategie hatte das Ziel, eine Gewichtszunahme des Patienten strikt zu vermeiden. Die liberale Strategie entsprach mehr der traditionellen Volumentherapie, vermied jedoch eine allzu exzessive Zufuhr. Im Mittel erhielten die Patienten unter der liberalen Strategie perioperativ 6,1 Liter infundiert, gegenüber 3,7 Litern unter der restriktiven Vorgabe. Der Anstieg des Körpergewichts am zweiten postoperativen Tag betrug unter der liberalen Strategie 1,6 kg gegenüber 0,6 kg unter der restriktiven Strategie.

Primärer Endpunkt der Studie war das behinderungsfreie Überleben nach einem Jahr. Hier gab es keine Unterschiede. Nach einer restriktiven Volumentherapie hatten sich 81,9 % der Patienten erholt gegenüber 82,3 % nach einer liberalen Volumentherapie. Paul Myles vom Alfred Hospital in Melbourne und Mitarbeiter ermitteln eine Hazard Ratio auf Tod oder Behinderung von 1,05, die mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,88 bis 1,24 nicht signifikant war. So gesehen war keine der beiden Strategien im Vorteil.

Nach der restriktiven Volumentherapie kam es jedoch öfter zu einer akuten Nierenschädigung (8,6 versus 5,0 %). Auch der Endpunkt „septische Komplikationen oder Tod“ trat häufiger auf (21,8 versus 19,8 %), ebenso chirurgische Wundinfektionen (16,5 versus 13,6 %), und es benötigten mehr Patienten postoperativ eine Nierenersatztherapie (0,9 versus 0,3 %).

Dieser Anstieg der Komplikationen spricht aus Sicht von Myles für eine liberalere Volumentherapie, auch wenn Myles sich mit Brandstrup darin einig ist, dass die intravenöse Flüssigkeitsgabe nicht übertrieben werden sollte.

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