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Vom Arztdasein in Amerika – 07.02.2014

Den Arzt bei Fehlern bei der Verwaltung melden

In den USA wird das Thema 'Sicherheit' groß geschrieben, was auch allenthalben im Krankenhaus deutlich wird. In diesem Sinne hat in den USA im Prinzip jedes Krankenhaus ein System eingeführt, bei dem Fehler, die vom Personal gemacht werden, schriftlich bei der Verwaltung gemeldet werden müssen. Der Sinn dahinter ist das Erkennen und Beheben systeminterner Fehlerquellen, weniger ein Anschwärzen einzelner Personen, so die Aussagen der Verwaltung, wenn man sie fragt. 

Beispielsweise kann es vorkommen, dass ein Patient statt einer Einheit Insulin eben zehn Einheiten gespritzt bekommt mit entsprechenden Folgen. Hierbei kann Nachlässigkeit des Personals am Werk sein, aber durchaus auch inadäquate Spritzen mit nicht klar erkennbarer Markierung oder fehlerhaftes Weiterleiten der ärztlichen Anweisung, um nur einige Ursachen zu benennen. Wenn die Verwaltung eine Häufung bestimmter Fehler erkennt, so kann eingeschritten und das System verbessert werden, so die Überlegung hinter der administrativ angeordneten Fehlermeldung.

Das Pflegepersonal, das klassischerweise diese sogennanten ´Fehlerberichte´ ("incidence report") erstellt, ist dann verpflichtet, einem Arzt diese Missgriffe zu melden - so erfahre ich oft mehrmals die Woche von solchen Fehltritten. Im Regelfall sind sie grenzwertig bedeutungslos.

Nun ereignete sich vor kurzem bei mir ein solcher Fehler: Ich ordnete Vancomycin beim falschen Patienten an, um aber den Fehler nach Diskussion mit dem Krankenpfleger knapp eine halbe Stunde später zu korrigieren. Dem Patienten war das Medikament noch nicht infundiert worden, aber hing schon am Infusionsständer. Wir konnten die Infusion vermeiden, und der Fall schien somit erledigt. Wir alle vergaßen ihn.

Am nächsten Tag war ich dann umso überraschter als mir der Pfleger mitteilte, dass die Pflegedirektion und Verwaltung von diesem Fall erfahren und hiernach darauf bestanden hatten, dass ich offiziell als Fehlerquelle angezeigt werde. Es musste entsprechend ein zweiseitiger Fehlerbericht über mich erstellt und an die Verwaltung geschickt werden. Sicherheit wird eben in den USA groß geschrieben.


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