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Vom Arztdasein in Amerika – 17.09.2012

Die Einschläge kommen näher

Nun ist es offiziell: Einer meiner Internistenkollegen wird verklagt. Vor vier Wochen wurde ein Anwaltsschreiben unserem Büro zugestellt; in diesem wurde die Arztgruppe aufgefordert offenzulegen, bis zu welcher Höhe sie Schadenersatzzahlungen gegenüber Patientenklagen erstatten würde. Wie wir später erfuhren, war ein ähnliches Schreiben an ein von uns betreutes Krankenhaus, dem Internisten Dr. S. unserer Gruppe und einem Kardiologen versandt worden.

Nun folgte diesem Schreiben und den Antworten hierauf vier Wochen später das offizielle Anklageschreiben eines Rechtsanwaltes, und es wurden Schadenersatzanspüche in Höhe von 25 Millionen US-Dollar gestellt. Verklagt werden ein Kardiologe, mein obenerwähnter Internistenkollege, ein Notaufnahmearzt, die Kardiologie- und Internistengruppe, in denen diese Ärzte arbeiten und das Krankenhaus. Daneben ist auch eine Krankenschwester angeklagt, wobei diese durch das Krankenhaus finanziell abgedeckt wird.

Was war vorgefallen? Ein 61-jähriger Patient war stationär wegen Synkope im Rahmen einer sportlichen Betätigung aufgenommen worden. Ähnliches war ihm in der Vergangenheit schon einmal widerfahren. Die Initialdiagnostik einschlieβlich Röntgenthorax, EKGs, Laborparameter und kardiologischen Konsils waren ohne klaren Befund geblieben. Der Patient fühlte sich wohlauf, war weder luftnötig und nur einmal grenzwertig tachykard und drängelte meinen internistischen Kollegen ihn zu entlassen. Dieser tat es nach 24 Stunden Diagnostik und Beobachtung im Krankenhaus.

Zwei Stunden später wurde genau dieser Patient wieder aufgenommen wegen plötzlichen Herzstill­standes und musste reanimiert werden. Nach einer Stunde erfolgloser Reanimation wurde er für tot erklärt. Eine Autopsie fand statt und wies als wahrscheinliche Todesursache eine massive Lungen­embolie nach. Die Ehefrau hat nun, sechs Monate nach seinem Tod, Klage gegen alle beteiligten Parteien auf fahrlässige Tötung eingereicht und entsprechend hohe Schadenersatzansprüche gestellt – entgangenes Einkommen, entgangene Rentenansprüche und ein sehr hohes Schmerzensgeld.

Leider war bei diesem Patienten ein D-Dimer abgenommen worden und deutlich erhöht; die Erfolgsaussichten des Falles sind dementsprechend recht hoch. Aber sonst hätte der Rechtsanwalt ihn auch nicht übernommen; man sagt Rechtsanwälten nach, dass sie solche Fälle nur dann übernehmen, wenn es ein slam dunk, also ein einfach zu führender und wohl auch leicht zu gewinnender Fall sei. Dieser erfüllt all diese Kriterien: Ein noch recht junger Patient, der wenige Stunden nach Entlassung verstarb und eine Frau und Kinder mit leicht nachzuweisenden Ansprüchen hinterlässt, eine Autopsie, die die Todesursache feststellte und einige nicht ausreichend beachtete medizinische Parameter die zur Diagnose und damit erfolgreichen Therapie hätten führen können.

Mein 48-jähriger Kollege Dr. S. ist seither sehr zynisch und spricht von baldiger Berentung, nach abgesessener Gefängnisstrafe. Er wird wohl nicht ins Gefängnis müssen, aber leider wohl einen erheblichen Geldbetrag zu zahlen haben, sollte es zu einem Sieg der Gegenpartei kommen, was wohl realistisch ist. Danach bankrott erklären? Weiter arbeiten?

Was machen wir anderen Ärzte seither? Noch mehr Diagnostik, deutlich mehr CTs anordnen, noch mehr Konsile erbitten, noch vorsichtiger sein. So senkt man eben nicht Kosten in den USA.


Leserkommentare

ymikhlin am Freitag, 28. September 2012, 10:09
Schwierige Situation- aber eher vermeidbar!
Lieber Petrulus, liebe Mit-Foristen,
aus meiner Sicht- soweit die Darstellung vollständig ist-ist ein "Megabock" passiert, was auch in Deutschland passieren kann, mir ist ein ähnlicher Fall bekannt.

Zunächst muß man sich fragen: was war genau dei Anamnese und Vor-Anamnese.

Es handelt sich offensichtlich um einen an sich gesunden, relativ jungen, sportlichen Mann, der beim Sport (welchem? kann wichtig sein, Langstreckenlauf und Kniebeugen mit 100 kg sind unterschiedliche Sachen!) Synkope zum 2ten (wann wer der 1te? vorgestern od. vor 1 Jahr?) Mal erlitt.

Was ist DD? Aus meiner Sicht sind - neben vasovagel Synkope/Volumenmangel/Neurokardiogener Genese - sind gefähliche Diagnosen wie Aortenstenose, Akutes Koronarsyndrom, HOCM, Pneumothorax und eben Lungenembolie zu berücksichtigen.

Die Lungenembolie ist leider einer der gefährlichen diagnostischen Chamäleone ohne 1-deutige Klinik , und die o.g. Untersuchungen (Rö-Thorax, EKG, Routinelabor ohne Troponi, D-Dimere u. BGA) sind meist NICHT wegweisend.

alleine wegen DD Aortenstenose und HOCM sollte ein Echo erfolgen, und es müßte eine Rechtsherzbelastung zeigen, die zum Zetpunkt der 1-Aufnahme vorhanden sein müßte. Klinische Befunde sind bei allen 3 DD nicht unbedingt pathologisch, und Troponin und D-Dimere sind nicht immer zuverlässig, auch normale D-Dimere schließen LE nicht aus- insbesondere in den USA wg. genetischen Polymorphismus.

Damit habe ich weitere Fragen:
- soweit ich verstanden habe, schallt der "Allgemeininternist" in den USA nicht, muß er zumindest nicht können - hier sehe ich den deutlichen Nachteil der US-Ausbildung!
- wenn das so ist - muß der Kardiologe kommen und Echo machen. Ist das vor Entlassung erfolgt? Wenn nicht- und davon gehe ich aus- ist es Sch...
- an sich finde ich den Umgang mit dem 61jährigen Patienten problematisch, mir gehts nicht um D-Dimere, en Arzt muß gerade bei einem jungen Patienten die Gefahren ausschließen.
Nein , es ist keine Abwertung der 90-jähriger, aber bei jüngeren sind die o.g. gefährlichen Diagnosen prozentuell viel häufiger und die Konsequenzen viel gravierender!
- Wenn der Patient den Internisten auf Entlassung drängte- hat er "gegen ärztlichen Rat" unterschrieben, und wenn ja- wie genau erfolgte die Aufklärung und wie genau wurde sie dokumentiert?

- wie ihr sieht, spreche ich kaum über D-Dimere- die interessieren mich nicht! Ach ja, wie war die O2-Sättigung? Die müßte bei ca. 90% ohne O2 sein- und das ist für mich beim gesunden 60-jährigen der Grund , BGA zu machen, die gerade bei LE weiterbringen würde!

- Die Klage hat aus meiner Sicht große Erfolgschancen- wenn die Aufkalärung "gegen ärztlichen Rat" nicht ausreichend war, und nicht wegen der D-dimere, an sich finde ich essentiell daß gerade bei einem jungen Patienten der Ausschluß der abwendbar gefährlicher Verläufe innerhalb von 24 Std. erfolgt.
Hat jemand andere Meinung?
normalerdoktor am Mittwoch, 19. September 2012, 21:50
Überdiagnostizierung?
Ob eine Überdiagnostizierung vorlag, ist schwer zu entscheiden.

Dafür weiß man zu wenig. Wenn der Patient bei Aufnahme z.B. im Wells-Score eine mittlere Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer LE hatte (dafür könnten die Tachykardie und "andere Diagnosen unwahrscheinlich" sprechen, macht: 1,5 + 3 = 4,5 Punkte) dann war D-Dimer der nächste Schritt. So kenne ich es aus Deutschland und so scheint es in Dänemark ja auch zu sein. Warum nicht auch in den USA? Ich stimme regionnord zu: wer "A" (D-Dimer) sagt muss dann ggf. auch "B" ( weitere Diagnostik) sagen.

Möglicherweise wurde nur nicht "B" gesagt... In diesem Fall - und nicht weil "leider" ein D-Dimer bestimmt wurde - hätte die Klage möglicherweise Aussicht auf Erfolg.
regionnord am Mittwoch, 19. September 2012, 20:19
Falsche konklusion
Warum sollten Ärzte mehr CTs anfordern? Wenn ein deutlich erhöhter D-Dimer vorliegt muss gehandelt werden um Thrombose und/oder Lungen Emboli zu be- oder entkräften. Das Problem hier ist eine überdiagnostizierung!
In Dänemark haben wir es uns einfach gemacht, die Standardblutproben beinhalten nur Standard werte (Electrolyte, Leber, Niere usw). Das heisst man muss sich genau überlegen was man bestellt. Bestellt man zu viel, und ist einer der Werte ausserhalb des normalbereiches MUSS gehandelt werden. Daher bestellen wir nur Werte denen wir auch nachgehen. Sagt man A (D-Dimer) muss man auch B sagen (Ultraschall, CT-LE). Daher ist die Klage nicht ganz abzuweisen, 25 Million ist vielleicht etwas zu viel.

Mich wundert nur dass das Krankenhaus den Arzt nicht schützt und warum dieser sich verantworten muss. Ich kann mir vorstellen dass man als Arzt in einem grossen amerikanischen Krankenhaus nicht allzu viel Zeit hat pro Patient, und dies ist der Krankenhausdirektion zuzuschreiben und nicht dem jeweiligem Arzt.
normalerdoktor am Mittwoch, 19. September 2012, 13:28
Wieder Geld...
Geld ist auch hier - wie in den fünf vorangegangenen Beiträgen in diesem Blog - das Thema. In einem der Beiträge hier haben wir gelernt, dass Patienten in den USA aus finaziellen Gründen oft auf Entlassung nach < 24h Krankenhausaufenthalt drängen. War dies hier auch der Fall?

Dass die *massive* Lungenembolie zum Zeitpunkt des Krankenhausaufenthaltes noch nicht da war (wie Bruddler schreibt) ist wahrscheinlich - schließlich bestand ja Wohlbefinden. Ob aber eine Thrombose oder eine beginnende LE - die eine Antikoagulierung gerechtfertigt bzw. erfordert hätten - vorlag, kann ohnen die Kenntnis der Ergebnisse weiterer (apparativer) Diagnostik nicht gesagt werden.

Sie schreiben "Leider war bei diesem Patienten ein D-Dimer abgenommen worden und deutlich erhöht; die Erfolgsaussichten des Falles sind dementsprechend recht hoch." Wenn "leider" auf das erhöhte D-Dimer keine weitere Diagnostik folgte um Klarheit zu schaffen ob denn nun eine LE und/oder eine Thrombose vorliegt und wenn dann "leider" möglicherweise nicht antikoaguliert wurde, dann erscheinen die Erfolgsaussichten des Falls "leider" in der Tat recht hoch.

Sollte allerdings all diese Diagnostik durchgeführt worden und jeweils keine Befunde ergeben haben, die auf LE oder TBVT hindeuten und sollte dann - auf dieser Grundlage - die Entscheidung gegen Antikoagulation und für Entlassung gefallen sein, scheinen mir die Erfolgsaussichten allerdings nicht so hoch.

Es wäre interessant hierzu noch etwas zu erfahren...
doc.nemo am Dienstag, 18. September 2012, 10:04
Dann wird die Anschaffung...
... des Bugatti Veyron noch etwas warten und ein Audi Q7 vorerst reichen müssen ;-)
Nein, im Ernst, solche Schadensersatzsummen übersteigen jegliche Vernunft und sind in erster Linie Ausdruck der Geldgier der Anwälte, deren Honorar sich nach der Höhe der ausbezahlten Summe richtet.
Bruddler am Dienstag, 18. September 2012, 08:00
Danke!
Lieber Petrulus, danke fuer diesen sehr anschaulichen Bericht. Glauben Sie, es wird ernsthaft diskutiert, ob die 24 stuendige Beobachtung nicht doch sorgfaeltig genug war? Man kann wohl annehmen, dass die massive Lungenembolie in diesem Zeitraum noch nicht da war. Welche Konsequenzen waeren aus dem D-Dimer ohne cardiopulmonale Symptome gezogen worden?

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