400/552

Gesundheit – 04.11.2011

Pradaxa: Umsichtiger Einsatz erforderlich

Schlagzeilen über Todesfälle unter der Therapie mit Pradaxa haben in den letzten Tagen Patienten verunsichert. Das Antikoagulans, das Patienten mit Vorhofflimmern vor embolischen, das heißt ischämischen Schlaganfällen schützen soll, kann in der Tat Schlaganfälle durch Hirnblutungen verursachen, wenn es überdosiert wird.

Da der Wirkstoff Dabigatran renal eliminiert wird, besteht die Gefahr in erster Linie bei eingeschränkter Nierenfunktion. Pradaxa ist bei einer Kreatinin-Clearance <30 ml/min kontraindiziert. Da die Nierenfunktion im Alter nachlässt und Pradaxa vor allem bei älteren Menschen eingesetzt wird, darf das Mittel nur nach Überprüfung der Nierenfunktion eingesetzt werden.

Werden diese Vorsichtsmaßnahmen missachtet, kann das Mittel den Vorteil gegenüber Vitamin-K-Inhibitoren (größere therapeutische Breite, schneller Wirkungseintritt, Verzicht auf das INR-Monitoring) schnell verlieren.

zum Thema
blog.aerzteblatt.de
aerzteblatt.de
Ein umsichtiger Einsatz ist aber noch aus einem zweiten Grund erforderlich. Die Therapiekosten von Pradaxa liegen deutlich über denen von Warfarin/Marcumar. Da die Indikation Vorhofflimmern häufig ist, bleibt dies nicht ohne ökonomische Folgen.

Würden von heute auf morgen alle Patienten mit Vorhofflimmern auf Pradaxa umstellt, würde dies nach den Berechnungen von Dyfrig Hughes von der Universität Liverpool und Mitarbeitern in Großbritannien zu Mehrkosten von 700 Millionen Pfund pro Jahr führen.

Der Pharmakologe errechnet im British Medical Journal (BMJ 2011; 343: d6333) eine Kosten-Nutzen-Relation von 23.082 Pfund pro qualitätskorrigiertem Lebensjahr (QALY), was im Bereich dessen liegt, was das National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) für akzeptabel ansieht.

Das gilt allerdings nicht für alle Patienten. Am wirtschaftlichsten ist der Einsatz bei Patienten mit einem CHADS2-Score von der 3 oder mehr, bei denen das Risiko auf einen Schlaganfall am höchsten ist. Für Patienten mit einem niedrigeren Risiko stehen die zusätzlichen Kosten der Dabigatran-Therapie in keinem vernünftigen ökonomischen Verhältnis zum Nutzen.

Für Patienten, die über viele Jahre unter Warfarin gute INR-Werte erzielten, bringt Dabigatran aus Sicht des Editorialisten Brian Gage von der Washington University School of Medicine, St Louis, keine wesentlichen Vorteile.

Eine starke Aversion gegen das INR-Monitoring könnte dagegen ein Grund für den Wechsel sein. Problematisch dürfte der Wechsel bei Patienten sein, deren INR-Werte eine schlechte Adhärenz anzeigen. Bei ihnen könnte sich die Situation nach dem Wechsel auf Dabigatran wegen der kurzen Halbwertzeit des Mittels noch verschlechtern. Pradaxa mag die orale Antikoagulation erleichtern, gedankenlos darf es jedoch niemals verordnet werden.


Bookmark-Service:
400/552
Gesundheit
Frau Doktor
Börsebius
Britain-Brain-Blog
Das lange Warten
Dr. McCoy
Dr. werden ist nicht schwer...
Gratwanderung
Lesefrüchtchen
Sea Watch 2
Pflegers Schach med.
PJane
Polarpsychiater
praxisnah
Praxistest
Res medica, res publica
Studierender Blick
Unterwegs
Vom Arztdasein in Amerika