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Glaukom: Eine vaskuläre Neuropathie

Dtsch Arztebl 2008; 105(11): A-562 / B-500 / C-489
MEDIZINREPORT
Gerste, Ronald D.
Ein trockenes,
gereiztes Auge
kann auf ein
Glaukom hinweisen.
Fotot: Stroebl Communication
Ein trockenes, gereiztes Auge kann auf ein Glaukom hinweisen. Fotot: Stroebl Communication
Circa 40 Prozent der Glaukompatienten haben einen normalen Augeninnendruck, aber das Auge ist extrem empfindlich gegenüber Blutdruckschwankungen. Ophthalmologen und Internisten sollten deshalb die Behandlung miteinander abstimmen.

Neue Erkenntnisse zur Pathogenese und Pathophysiologie des Glaukoms (grüner Star) legen vor allem eines nahe: Ein Teil der Patienten bedarf einer interdisziplinären Behandlung, sonst könnte durch die Therapie das Fortschreiten der Erkrankung gefördert werden.

Charakteristisch für das Glaukom ist, dass es kaum spezifische Symptome hervorruft. Der Funktionsverlust manifestiert sich zunächst mit Ausfällen in der Peripherie des Gesichtsfelds. Unbehandelt vergrößern sich diese Skotome, gehen ineinander über und verursachen erst in weit fortgeschrittenem Stadium eine wahrnehmbare visuelle Beeinträchtigung.

Bis vor einigen Jahren wurde der grüne Star fast ausschließlich auf eine Erhöhung des Augeninnendrucks zurückgeführt, auf Werte über 21 oder 22 mmHg. Bei der neueren Definition des Glaukoms, wie jener der European Glaucoma Society, wird der Augeninnendruck gar nicht mehr erwähnt.

Stattdessen liegt der Schwerpunkt des Krankheitsbegriffs auf dem Aspekt der glaukomatösen Neuropathie. Einen Verlust von Nervenfasern gibt es zwar bei zahlreichen degenerativen Erkrankungen des Zentralnervensystems oder der Sinnesorgane: Der Zelltod von Neuronen führt zu einem blassen und atrophischen Sehnervenkopf, zum Beispiel nach einem Zentralarterienverschluss oder nach einer anterioren ischämischen Optikusneuropathie, aber nicht zwangsläufig zu einer Exkavation der Sehnervenscheibe, wie sie beim Glaukom ophthalmoskopisch sichtbar ist.

Aktiver Umbauprozess und Reduktion des Blutflusses
Diese für das Glaukom spezifische Veränderung bedarf neben eines Verlusts von Axonen, Gliazellen und Blutgefäßen auch eines Gewebeumbaus, der zu einer Ausbuchtung und Dehnung der Lamina cribrosa führt. Die Exkavation, so erklärt Prof. Dr. med. Josef Flammer (Kantonsspital Basel) anlässlich des Weltglaukomtages am 6. März, sei nicht einfach das Ergebnis mechanischer Kräfte, sondern das eines aktiven biologischen Umbauprozesses.

Zu diesem Prozess trägt eine Reduzierung des Blutflusses beträchtlich bei. Er ist nach Flammers Einschätzung bei der Mehrzahl der Glaukompatienten in allen Teilen des Auges reduziert. Die Angiografie offenbart relative und absolute Füllungsdefekte, eine verspätete Füllung der Gefäße und eine diffuse Anfärbung der Papille. In den retro-okulären Gefäßen ist die Blutgeschwindigkeit reduziert und der Flusswiderstand erhöht.

Die Reduktion des Blutflusses kann zwar zur Atrophie des Sehnervs führen, aber nicht zwingend zu einer Exkavation. Beim Glaukom, so das Fazit der Forschungsergebnisse aus Basel und anderen klinischen Zentren, führt weniger die Verringerung der Perfusion zur Exkavation als vielmehr die Instabilität der Blutversorgung, die einen Reperfusionsschaden hervorruft.

Der Terminus beschreibt einen Gewebeschaden, der dadurch ausgelöst wird, dass nach einer Phase der Ischämie der Blutfluss wieder zurückkehrt.

Das während der Ischämie bestehende Sauerstoff- und Nährstoffdefizit im Gewebe bewirkt, dass bei der Restituierung der Perfusion ein Entzündungsreiz gesetzt wird, der zu oxidativen Schäden führt, denn in der Reperfusionsphase entstehen viele freie Sauerstoffradikale. Der wieder aufgenommene Blutfluss mit der neuerlichen Zufuhr von Sauerstoff schädigt Proteine, Lipide und Plasmamembranen. Das Blutgefäß gewinnt nicht seine normale Funktion zurück.

Fluktuationen des okulären Blutflusses, die gemäß diesem Postulat viel gefährlicher sind als eine konstante Reduktion, findet man vor allem bei einem Krankheitskomplex, der als primäre vaskuläre Dysregulation (PVD) bezeichnet wird.

Die PVD, auch primäres vasospastisches Syndrom genannt, ist die vererbte Veranlagung, anders (oder intensiver) auf gewisse Stimuli, wie Kälte, mechanische Belastung oder emotionalen Stress, zu reagieren als andere Individuen. Frauen sind von dieser Disposition häufiger betroffen als Männer, Japaner – in deren Land das Normaldruckglaukom die häufigste Glaukomform ist – viel häufiger als Europäer.

Menschen mit PVD haben durch die veränderte Expression von ABC-Transport-Proteinen eine veränderte Medikamenten- und Geruchsempfindlichkeit. Sie haben darüber hinaus eine veränderte Herzfrequenzvariabilität und eine vergleichsweise niedrige Blut-Hirn-Schranke mit erhöhter Membranpermeabilität. Darin dürfte eine Ursache für das Auftauchen der bei Patienten mit Normaldruckglaukom häufig zu beobachtenden spritzerförmigen Blutungen am Papillenrand liegen. Die Betroffenen haben oft ein vermindertes Durstgefühl, vermutlich wegen eines erhöhten Endothelinspiegels. Viele Patienten mit PVD berichten über verlängerte Einschlafzeiten und die Verschiebung des zirkadianen Rhythmus um etwa eine Stunde.

Ziel ist Stabilisierung oder Erhöhung des Blutdrucks
Gerade Patienten mit Normaldruckglaukom, deren Augeninnendruckwerte eigentlich im „gesunden Bereich“ unter 20 mmHg liegen, bedürfen der interdisziplinären Betreuung. Diese Situation ist keine Seltenheit: Ihr Anteil liegt bei 40 Prozent aller Glaukompatienten. Sie haben einen sehr niedrigen und – für die retinalen Ganglienzellen pathogenetisch fast noch schlimmer – einen stark schwankendem Blutdruck. Bei diesen Patienten strebt der Augenarzt daher therapeutisch eine Stabilisierung des systemischen Blutdrucks an; häufig jedoch auch dessen Erhöhung, was für den Hausarzt oder Internisten wenig nachvollziehbar ist.

Andere Patienten mit Normaldruckglaukom haben oder hatten einen Hypertonus und wurden oder werden deshalb mit blutdrucksenkenden Mitteln behandelt. Als Folge der antihypertensiven Therapie haben sie – vor allem nachts – Blutdruckabfälle und -schwankungen, die buchstäblich Gift für die Nervenzellen in Netzhaut und Sehnerv sind.

Das Glaukom wird heute eher als Neuropathie, denn als Folge einer mechanischen Schädigung des Sehnervs gesehen. Patienten mit Exkavation der Papille, die einen normalen Augeninnendruck haben, sollten interdisziplinär behandelt werden, vor allem wenn sie gleichzeitig eine PVD haben, eine Hypotonie oder wegen eines Bluthochdrucks sehr effektiv mit Antihypertensiva behandelt werden.
Dr. med. Dr. phil. Ronald D. Gerste
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