PDF

Aktuelle Aspekte der Infektions- und Tropenmedizin

Dtsch Arztebl 2000; 97(33): A-2177 / B-1848 / C-1740
MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen
Löscher, Thomas; Ruf, Bernhard R.
Nun sei es „an der Zeit, das Buch der Infektionskrankheiten zu schließen”, erklärte 1969 der ranghöchste Gesundheitsbeamte der Vereinigten Staaten, Surgeon General William Stewart, in Anbetracht beeindruckender Erfolge der Impfprävention und der antimikrobiellen Chemotherapie. Die Infektionskrankheiten sind geblieben, jedoch die Problemstellungen haben sich geändert. Heute geht es nicht nur um bekannte Infektionen, wie zum Beispiel Tuberkulose oder Malaria, sondern auch um:
- neue Infektionen (zum Beispiel HIV) beziehungsweise neu entdeckte Infektionserreger (zum Beispiel HCV),
- die zunehmende Resistenz von Infektionserregern gegen Standardantibiotika,
- nosokomiale Infektionen,
- Infektionskrankheiten bei abwehrgeschwächten Patienten,
- Veränderungen der Infektionsepidemiologie durch den weltweiten Transport von Infektionserregern und Migration.
Diese aktuellen Themen der Infektions- und Tropenmedizin wurden beim 24. Interdisziplinären Forum der Bundes­ärzte­kammer, das am 14. Januar in Köln stattfand, behandelt.
Bekannte und neu entdeckte Infektionserreger
Viele Infektionskrankheiten wurden erst durch zufällige Häufung bemerkt, beziehungsweise wurden erst durch neue Nachweismethoden erkennbar (Tabelle), erklärte Bernd Salzberger, Köln. Bei den neuen bakteriellen Infektionen sind insbesondere die Bartonellen zu erwähnen, die für eine Vielzahl von Erkrankungen, besonders bei immunsupprimierten Patienten, verantwortlich sind. Mit ihrer Entdeckung ist die Ursache der Katzenkratzkrankheit geklärt. Erfolge antibiotischer Therapieversuche weisen schon seit längerer Zeit darauf hin, dass es sich beim Morbus Whipple um eine Infektionskrankheit handelt. Virusinfektionen sind im Spektrum neuer Infektionen am häufigsten vertreten (Tabelle). Hier handelt es sich zum Beispiel um einen neuen Influenzavirus-Typ (H5N1 [Vogelgrippe]) oder eine neue Hantavirus-Variante, die im Gegensatz zu anderen Hantavirus-Typen ein akutes Lungenversagen herbeiführen kann. Die Ausbreitung ihrer Vektoren hat zum Beispiel dem Vormarsch des Dengue-Fiebers, des Gelbfiebers und der kürzlich in New York beobachteten West-Nile-Virus-Enzephalitis Vorschub geleistet. Die bovine spongiforme Enzephalopathie (BSE) und die neue Variante der Creutzfeld-Jakob-Krankheit (nvCJD) zeigen, dass Speziessprünge infektiöser Agentien durch menschliche Verhaltensweisen möglich sind. Während die BSE-Fallzahlen rückläufig sind, nehmen die Erkrankungen an nvCJD zu (bis 1999 48 Fälle). Aufgrund der variablen Inkubationszeit ist eine Schätzung der Fallzahlen für die nvCJD nicht exakt möglich. Die Resistenz des Erregers gegen übliche Inaktivierungsverfahren und sein Vorhandensein im menschlichen Immunsystem wirft Fragen hinsichtlich der Sicherheit von Blutprodukten aus Großbritannien auf.
Die HIV-Infektion wird in Kürze die am häufigsten letal verlaufende Infektionskrankheit sein; bisher war dies die Tuberkulose. Frank-Detlef Goebel, München, berichtete, dass es weltweit mehr als 50 Millionen HIV-Infizierte gibt. In Deutschland sind derzeit kumulativ 18 500 Personen mit dem Vollbild Aids registriert (davon 64 Prozent als verstorben gemeldet) und, ebenfalls kumulativ, 80 000 HIV-Infizierte. Zum Infektions- beziehungsweise Krankheitsverlauf gibt es neue Einsichten. HIV benötigt zum Eindringen in die Zielzelle neben dem CD4+-Rezeptor Chemokinbindungsstellen als Korezeptoren. Personen, die wegen eines homozygoten Gendefekts den Rezeptor CCR-5 nicht exprimieren, haben einen Infektionsschutz gegen den häufigsten HI-Virustyp; Heterozygote zeigen einen deutlich verlangsamten Krankheitsverlauf. Durch die Einführung neuer Substanzen konnte die antiretrovirale Therapie (ART) in ihrer Effektivität deutlich gesteigert werden. Hoffnungen, mit ihr eine Viruseradikation zu erzielen, haben sich jedoch nicht erfüllt. Virale Resistenz, Toxizität oder fehlende Compliance zwingen immer wieder zu Therapieänderungen, die wegen der begrenzten Medikamentenzahl nicht beliebig oft möglich sind. Neben allfälligen Nebenwirkungen treten bei der ART besondere Nebenwirkungen auf, insbesondere beim Einsatz von Proteaseinhibitoren. Dabei handelt es sich um Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus und Lipodystrophie.
Die neuen Möglichkeiten der molekularen Virusdiagnostik erlauben eine wesentlich genauere Steuerung der antiviralen Therapie und die Erfassung asymptomatischer Hepatitis-Virus-Träger, stellte Manfred Wiese, Leipzig, fest. Zur exakten Verlaufskontrolle und zur Abgrenzung gegenüber anderen Lebernoxen hat die Leberhistologie noch immer ihren Stellenwert. Bisher war alpha Interferon die einzige Option in der Therapie der virusreplikativen Hepatitis B und C. Durch die Einführung der antiviralen Substanzen Lamivudin für die Hepatitis B und Ribavirin für die Hepatitis C ist nun eine Kombinationsbehandlung möglich und für die Hepatitis C etabliert. Weitere Substanzen werden folgen und eine antivirale Mehrfachtherapie analog zur HIV-Infektion ermöglichen. Zur Prävention der Hepatitis A und B stehen wirksame und sichere Impfstoffe zur Verfügung. Die HBV-Vakzination wird von der Ständigen Impfkommission (STIKO) für Kinder empfohlen, jedoch sollte diese auch Erwachsenen intensiv angeboten werden. Sie ist kosteneffektiv und schützt vor dem HBV-induzierten hepatozellulären Karzinom. Eine Impfung gegen Hepatitis C wird dringend erwartet.
Antivirale und antibakterielle Therapieoptionen
Einige bedeutende Fortschritte hat es bei den antiviralen Therapiemöglichkeiten, besonders auf dem Gebiet der HIV-Therapie, gegeben, berichtete Karl-Heinz Krause, Genf. Bisher sind 14 Substanzen zur Therapie zugelassen. Durch die Einführung von Foscarnet beziehungsweise von Cidofovir konnten die Behandlungsmöglichkeiten der Zytomegalievirus-(CMV-)Infektion erweitert werden. Für die Therapie der Influenza steht mit den Neuraminidaseinhibitoren ein neues Wirkprinzip zur Verfügung. Der Stellenwert dieser Neuraminidaseinhibitoren in der Therapie ist jedoch umstritten. Wirksame Substanzen gegen Enteroviren sind in der Erprobung.
In der antibakteriellen Chemotherapie, in der jahrzehntelang Erfolge erzielt werden konnten, gibt es keine guten Nachrichten. Eine Resistenz beziehungsweise eine Multiresistenz im Bereich gramnegativer Erreger ist seit einiger Zeit bekannt, und es hat sich gezeigt, dass ihr nur mit einer Kombination aus Hygiene, restriktiver Antibiotikaanwendung und Antibiotikaneuentwicklungen erfolgreich begegnet werden kann.
Grampositive Kokken schienen in dieser Hinsicht lange Zeit weniger Probleme zu bereiten. Doch diese Einschätzungen wurden durch die Resistenzentwicklungen von Pneumokokken, Staphylokokkus aureus und Enterokokken widerlegt. Während bei Staphylokokken die Vancomycinresistenz noch nicht auftritt, ist sie bei Enterokokken schon weltweit Realität. Neue Antibiotika und neue antibakterielle Wirkprinzipien sind dringend notwendig.
Weltweit erkranken jedes Jahr 300 bis 500 Millionen Menschen an Malaria, so Hans-Dieter Nothdurft, München. In Deutschland werden jährlich circa 1 000 reiseassoziierte Malariaerkrankungen registriert, hauptsächlich durch Malaria tropica; die Letalität ist mit 2 bis 3,5 Prozent noch immer sehr hoch. Todesfälle sind fast ausnahmslos durch Nichterkennen oder verspätete Diagnosestellung bedingt. Die Malaria tropica ist beim Nichtimmunen immer ein Notfall, der der stationären Behandlung bedarf. Therapeutische Probleme entstehen hierbei durch Resistenzen, die prinzipiell gegen jedes der verfügbaren Antimalariamittel möglich sind. Entscheidend ist die Prophylaxe, bei der die aktiven Schutzmaßnahmen leider oft vernachlässigt werden. Sie stehen gleichberechtigt neben der Chemoprophylaxe, die durch die Resistenzzunahme differenzierter geworden ist. Auch neue infektionsepidemiologische Gegebenheiten, wie zum Beispiel das Auftreten der Malaria tropica in der Dominikanischen Republik, sind zu berücksichtigen. Trotz eines ausreichenden Beratungsangebots fahren noch immer lediglich 30 Prozent der Reisenden korrekt beraten ins tropische Ausland.
Die reiseassoziierte Diarrhöe gilt als die häufigste Erkrankung bei fernreisenden Personen, berichtete Thomas Weinke, Potsdam. Meist handelt es sich um eine selbstlimitierende Erkrankung. Der entscheidende Übertragungsmechanismus ist eine fäkal-orale Kontamination durch Nichtbeachtung einfacher Vorbeugemaßnahmen bei der Nahrungsaufnahme. Wirtseigene Risikofaktoren, wie zum Beispiel gastrointestinale Vorerkran-kungen sind ebenfalls zu bedenken. Das infrage kommende Keimspektrum ist breit und hat sich in den letzten Jahren in seiner Hierarchie verändert.
Am häufigsten finden sich enterotoxinbildende Escherichia-coli-Stämme (ETEC), noch vor Salmonellen, Shigellen und Campylobacter. In der Gruppe der Parasiten haben besonders Protozoen als Ursache einer chronischen Diarrhöe eine Bedeutung (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Kryptosporidien). Die Datenlage zur Bedeutung viraler Erreger ist gering. Der wichtigste Therapieansatz ist der Ausgleich von Flüssigkeit und Elektrolyten. Eine Antibiotikatherapie sollte nur bei dysenterischen und fieberhaften Verläufen durchgeführt werden. Der Einsatz von Antibiotika zur Prophylaxe einer Reisediarrhöe hat keinen Stellenwert.
Nosokomiale Infektionen
Nosokomiale Infektionen sind eine der größten infektiologischen Herausforderungen in den industrialisierten Ländern. Laut Winfried Kern, Ulm, beträgt ihre Punktprävalenz 10 000 Fälle. Im Vergleich dazu befinden sich jeden Tag circa 20 000 Patienten mit Krebserkrankungen im Krankenhaus. Bei der Kontrolle nosokomialer Infektionen ist ein Zusammenwirken verschiedener Programme, wie zum Beispiel Fort- und Weiterbildung, Qualitätssicherung, Leitlinien, besonders wichtig.
Die Behandlung nosokomialer Infektionen wird durch die zunehmenden Resistenzprobleme erschwert. Diese Resistenzprobleme werden entscheidend durch einen oft überzogenen Einsatz von Antibiotika gefördert. Einige Studien zeigen, dass Indikation, Substanzwahl, Behandlungsdauer und -dosis in 10 bis 80 Prozent der untersuchten Fälle inadäquat waren. Adäquate Antworten hierauf sind unter anderem Maßnahmen wie etwa ein sorgfältiger Umgang mit den vorhandenen Ressourcen, ein infektiologischer Konsiliardienst, klinikinterne Leitlinien zur Antibiotikatherapie sowie eine Überwachung der Resistenzepidemiologie.
Karl-Friedrich Sewing, Hannover, wies nochmals auf die große Bedeutung der Infektionskrankheiten hin. In der Bundesrepublik Deutschland handelt es sich bei 25 bis 30 Prozent aller gestellten Diagnosen und erfolgten Behandlungen im ambulanten Bereich und in Krankenhäusern um Infektionskrankheiten oder erregerbedingte Komplikationen bei anderen Krankheiten (BMG, 1999).
Die dargestellten Themen zeigen, dass dieser Herausforderung nicht nur durch einen wissenschaftlichen und einen klinischen Einsatz, sondern auch durch eine breite und anhaltende Aus- und Weiterbildung der Ärzteschaft entsprochen werden muss.

Prof. Dr. med. Bernhard R. Ruf
Klinikum St. Georg Leipzig
2. Klinik für Innere Medizin
Infektions- und Tropenmedizin, Gastroenterologie, Nephrologie
Delitzscher Straße 141
04129 Leipzig
E-Mail: ruf@sanktgeorg.de

Prof. Dr. med. Thomas Löscher
Klinikum der Universität München
Abteilung für Infektions- und Tropenmedizin
Leopoldstraße 5
80802 München

´Tabelle C´
Neue Infektionskrankheiten und -erreger, entdeckt seit 1980
Jahr Pathogen und Typ Erkrankung
1980 HTLV-1, Virus T-Zell-Leukämie
1981 TSST-1 produzierender Staphylokokken-Toxic-Shock-Syndrom
Staphylokokkus aureus, Bakterium
1982 Escherichia coli O157:H1 als Hämolytisch urämisches Syndrom
Prototyp der EHEC, Bakterium
1982 HTLV-II, Virus Haarzellleukämie
1982 Borrelia burgdorferi, Bakterium Lyme-Borreliose
1983 HIV, Virus Erworbenes Immundefekt-Syndrom (Aids)
1983 Helicobacter pylori, Bakterium Magenulkus
1985 Enterocytozoon bieneusi, Parasit Diarrhöe
1986 Cyclospora cayetanensis, Parasit Diarrhöe
1988 Humanes Herpesvirus 6 Exanthema subitum und andere
1988 Hepatitis-E-Virus Hepatitis E
1989 Ehrlichia chafeensi, Bakterium Menschliche Ehrlichiose
1989 Hepatitis-C-Virus Hepatitis C
1990 Bartonella henselae, Bakterium Katzenkratzkrankheit, bazilläre Angiomatose
1991 Guanaritovirus Venezolanisches hämorrhagisches Fieber
1991 Enzephalitozoon hellem, Parasit Konjunktivitis, disseminierte Infektion
1992 Vibrio cholerae 0139, Bakterium Neuer Stamm des Cholera-Erregers
1992 Humanes Herpesvirus 7 Mononukleose-ähnliche Erkrankung
1992 Tropheryma whippelii, Bakterium Morbus Whipple
1993 Sin-nombre-Virus Pulmonales Hantavirus-Syndrom
1993 Encephalitozoon cuniculi, Parasit Disseminierte Infektion
1994 Sabiavirus Brasilianisches hämorrhagisches Fieber
1994 Equines Morbillivirus, Hendravirus Pneumonie und Enzephalitis bei Pferden
und Menschen
1995 Humanes Herpesvirus 8 Kaposi-Sarkom, AILD
1996 BSE-Agens, Prion (?) neue Variante der Creutzfeldt-Jakob-
Erkrankung
1997 Nipahvirus Enzephalitis
1997 H5N1-Influenza A, Virus Vogelgrippe
TSST-1, toxisches Schocksyndromtoxin
LNSLNS